醫(yī)保經(jīng)辦事關(guān)黨和政府醫(yī)保惠民政策落實(shí)，事關(guān)醫(yī)保部門形象，事關(guān)參保群眾利益福祉。山西省呂梁孝義市作為首批全國醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)示范點(diǎn)之一，2022年以來，在上級醫(yī)保部門的指導(dǎo)幫助和大力支持下，始終堅(jiān)持人民至上、服務(wù)第一的理念，先行先試，真抓實(shí)干，在提升經(jīng)辦服務(wù)方面持續(xù)發(fā)力，以綜合柜員制改革為牽引，堅(jiān)持規(guī)范化、聚焦安全性、突出精細(xì)化，通過流程再造實(shí)現(xiàn)了“業(yè)財(cái)一體化”，實(shí)行前臺綜合受理、后臺分辦聯(lián)辦快辦，做到“一次告知、一站服務(wù)、一窗辦結(jié)”。窗口秩序明顯改善，工作效率大幅提高，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)有效降低，群眾滿意度不斷提升。

堅(jiān)持規(guī)范化優(yōu)服務(wù)

規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量。全力提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、便利化水平，對照醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單，編制了《孝義市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單》《孝義市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)辦事指南》，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)辦服務(wù)名稱、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”，并通過山西政務(wù)服務(wù)平臺、12345熱線、大廳評價(jià)終端等渠道進(jìn)行公開，便于群眾監(jiān)督，常態(tài)化組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范辦理。

規(guī)范功能分區(qū)，優(yōu)化服務(wù)條件。按照國家醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化經(jīng)辦大廳功能分區(qū)，設(shè)置引導(dǎo)咨詢區(qū)、多媒體服務(wù)區(qū)、自動(dòng)排隊(duì)叫號區(qū)、自助服務(wù)區(qū)、等候休息區(qū)、柜臺受理服務(wù)區(qū)和后臺業(yè)務(wù)處理區(qū)7個(gè)區(qū)域。引導(dǎo)咨詢區(qū)負(fù)責(zé)辦事群眾業(yè)務(wù)咨詢和問題收集，對群眾需求和問題逐條登記，通過小結(jié)會(huì)、周例會(huì)等做到問題周周清，同時(shí)現(xiàn)場引導(dǎo)取號辦理業(yè)務(wù)，有效減輕受理區(qū)集中辦理壓力。柜臺受理服務(wù)區(qū)設(shè)置綜合窗口10個(gè)，均可無差別受理醫(yī)保經(jīng)辦全部業(yè)務(wù)。

聚焦安全性強(qiáng)協(xié)同

加強(qiáng)運(yùn)行流程再造，構(gòu)建經(jīng)辦安全格局。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置綜合股、受理股、待遇股、審核股、征繳信息股、稽核股、基金財(cái)務(wù)股7個(gè)股室，明確工作職責(zé)，密切協(xié)作配合。前臺將每日受理的承諾件移交至后臺相關(guān)股室，后臺辦理后通過業(yè)務(wù)平臺推送至基金財(cái)務(wù)股，基金財(cái)務(wù)股審核后撥付至各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人，實(shí)現(xiàn)了“業(yè)財(cái)一體化”。各股室移交時(shí)互相簽字確認(rèn)，從業(yè)務(wù)受理到最后辦結(jié)有7名同志簽字把關(guān)，經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作互為監(jiān)督、互相制衡，形成級級分明、層層把關(guān)、無縫銜接的業(yè)務(wù)經(jīng)辦格局，確保每筆醫(yī)保資金準(zhǔn)確無誤。

加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，有效防范風(fēng)險(xiǎn)。出臺了《孝義市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心內(nèi)部控制實(shí)施細(xì)則》和《孝義市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心內(nèi)部控制檢查評估暫行辦法》，建立不相容崗位分離制度、內(nèi)部審批制度、內(nèi)控獎(jiǎng)懲制度。在對制度執(zhí)行情況定期自查和自評基礎(chǔ)上，定期開展內(nèi)控執(zhí)行情況檢查，并實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，保障辦法和配套制度執(zhí)行到位。在智能審核平臺運(yùn)用的基礎(chǔ)上，審核股工作人員定期互換初審、復(fù)核的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)行交叉審核，稽核股定期進(jìn)行抽查，通過互相制約、互相監(jiān)督的雙重機(jī)制有效降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

突出精細(xì)化提效能

加強(qiáng)費(fèi)用結(jié)算管理。出臺《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核結(jié)算管理辦法》，規(guī)范報(bào)賬審核流程和手續(xù)，明確了各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)賬的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保30個(gè)工作日完成撥付。為提高村級衛(wèi)生室審核結(jié)算效率，對村級機(jī)構(gòu)報(bào)賬審核結(jié)算的具體程序下發(fā)通知予以明確。

實(shí)行服務(wù)“好差評”機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)一次性告知制、首問負(fù)責(zé)制、限時(shí)辦結(jié)制和領(lǐng)導(dǎo)班子帶班制等制度。辦事群眾對每一次窗口辦理服務(wù)進(jìn)行評價(jià)，對反饋差評的，要求帶班領(lǐng)導(dǎo)與經(jīng)辦人員進(jìn)行談話，必要時(shí)回訪群眾，針對性改進(jìn)工作。截至目前，共收到群眾好評5萬余條，好評率達(dá)到98.8%。

實(shí)現(xiàn)檔案資料電子化管理。依托政務(wù)服務(wù)平臺，開發(fā)建設(shè)了住院病人、慢性病人、市民繳費(fèi)、門診報(bào)銷等醫(yī)保電子檔案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案資料電子化、精細(xì)化管理，節(jié)省人力物力，便于數(shù)據(jù)的調(diào)取和處理。

下一步，孝義市醫(yī)療保障局將切實(shí)提高政治站位，將全市標(biāo)準(zhǔn)化工作要求深度融入醫(yī)保經(jīng)辦過程，在改進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)上繼續(xù)創(chuàng)新性地開展工作，不斷推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。（孝義市醫(yī)療保障局 段瓊；孝義市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心 武德龍）