【摘要】基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)是基層衛(wèi)生健康工作的重點(diǎn)之一，其建設(shè)成效關(guān)系到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能否有效發(fā)揮健康“守門人”的作用，也關(guān)系到分級(jí)診療目標(biāo)能否成功實(shí)現(xiàn)。近年來，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)面臨著數(shù)量不足、年齡結(jié)構(gòu)老化、專業(yè)素質(zhì)較低等問題。為此，可健全體制機(jī)制，加大人才吸引力度，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。
【關(guān)鍵詞】基層 醫(yī)療衛(wèi)生 人才隊(duì)伍
【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)目標(biāo)的核心策略。目前，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要由城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室、診所、門診部等組成。我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”，發(fā)揮著居民健康“守門人”的重要作用，是筑牢我國(guó)醫(yī)療、疾控、婦幼保健體系的基礎(chǔ)，在推行分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、公共衛(wèi)生疫情防控等工作中都必須依靠“強(qiáng)基層”來落實(shí)，是切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平的重要保障。近年來，基層衛(wèi)生健康工作取得了積極進(jìn)展，基層服務(wù)體系進(jìn)一步完善，基層健康扶貧成效顯著。然而在我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)仍然存在著諸多問題。為此，可從拓展人才引進(jìn)渠道、完善激勵(lì)機(jī)制等入手，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。
基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)存在的問題
數(shù)量不足，尤其是全科醫(yī)生短缺。據(jù)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》要求，“到2020年，每千常住人口基層衛(wèi)生人員數(shù)達(dá)到3.5人以上”。最新統(tǒng)計(jì)顯示，2019年末該比值為2.97左右，距離目標(biāo)還有73.9萬人的缺口。此外，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》指出，“到2020年，城鄉(xiāng)每萬居民擁有2至3名合格的全科醫(yī)生；到2030年，城鄉(xiāng)每萬居民擁有5名合格的全科醫(yī)生”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019年底，我國(guó)每萬人口擁有全科醫(yī)生數(shù)已上升到2.61人，初步完成了短期目標(biāo)，但與2030年的目標(biāo)還有近一半的差距。平均每村鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量、每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量更是處于逐年下降狀態(tài)，截至2019年末，全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員共有84.2萬人，較上一年減少6.5萬人。因此，無論是基層衛(wèi)生人員總數(shù)還是特定專業(yè)人員數(shù)量，目前都存在一定的缺口。
年齡結(jié)構(gòu)老化，后繼無人問題突出。近幾年，隨著國(guó)家定向培養(yǎng)等政策的實(shí)施，基層醫(yī)務(wù)人員的年齡結(jié)構(gòu)老化問題在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到緩解。但對(duì)于村衛(wèi)生室而言，鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)老化問題仍未實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性突破。作為我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，鄉(xiāng)村醫(yī)生與所服務(wù)的村民在同一片土地朝夕相處，相互之間知根知底，是最貼近億萬農(nóng)村居民的健康“守護(hù)人”。有關(guān)調(diào)查研究顯示，2018年我國(guó)超過1/4的鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡在60歲及以上，小于35歲的僅占5%，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)60歲及以上村醫(yī)占比甚至達(dá)到80%。伴隨而來的則是老一批鄉(xiāng)村醫(yī)生退休后，村衛(wèi)生室可能面臨后繼無人的困境。
專業(yè)配置不合理，應(yīng)急處理能力不足。在人力資源配置上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在專業(yè)結(jié)構(gòu)的偏離與不合理的問題。當(dāng)前全國(guó)各地基層衛(wèi)生人員配置比例中，全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師、醫(yī)技人員等醫(yī)療輔助專業(yè)的人員配置相對(duì)較低。當(dāng)面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的識(shí)別能力欠缺、信息上報(bào)不及時(shí)、應(yīng)急處理能力不足，分診預(yù)檢功能不足以應(yīng)對(duì)重大疫情。
專業(yè)素質(zhì)較低，服務(wù)能力不強(qiáng)。根據(jù)醫(yī)學(xué)人才的成長(zhǎng)規(guī)律和樹形結(jié)構(gòu)理論，醫(yī)學(xué)人才可分為“基底—樹干—樹冠”，以此為人力資源分析和管理的依據(jù)。根據(jù)《2019年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才結(jié)構(gòu)不合理、人才樹培育欠佳、人才梯隊(duì)比例失衡。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，作為“樹冠”的高級(jí)職稱人才僅占總?cè)藬?shù)的5.1%，本科及以上學(xué)歷人員占比僅為33.8%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則數(shù)值更低，分別為2.2%和15.0%?？梢姡?dāng)前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍“三低”（學(xué)歷低、職稱低、專業(yè)水平低）現(xiàn)象普遍存在，相較于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的問題更為突出。
繼續(xù)教育流于形式，質(zhì)量不高。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是繼醫(yī)學(xué)院校教育和學(xué)歷教育之后，以學(xué)習(xí)新知識(shí)、新理論、新技術(shù)和新方法為主要內(nèi)容的一種終身性、連續(xù)性的醫(yī)學(xué)教育制度。在人員自身專業(yè)素質(zhì)不足的背景下，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育成為提升基層衛(wèi)生人員素質(zhì)的重要途徑之一。然而在實(shí)踐過程中，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也暴露出一些弊端，如培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際工作需要不符、培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)、培訓(xùn)內(nèi)容重復(fù)等問題較為突出。同時(shí)，由于對(duì)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)認(rèn)定環(huán)節(jié)管控不夠嚴(yán)密，導(dǎo)致培訓(xùn)機(jī)構(gòu)魚龍混雜，影響基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的提升。
人才管理機(jī)制不健全，人才隊(duì)伍不穩(wěn)定。據(jù)了解，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅參與申報(bào)，后期的招考、面試、人員調(diào)配等與其并無關(guān)聯(lián)，這對(duì)基層選用適宜之才形成了障礙，基層在人才招聘方面的自主權(quán)未得到落實(shí)。從人才使用看，其晉升渠道、職稱評(píng)審、考核要求、薪酬制度等與基層發(fā)展不相適應(yīng)，導(dǎo)致人才隊(duì)伍不穩(wěn)定，尤其是醫(yī)務(wù)人員流失較嚴(yán)重。
需要明確指出的是，部分地區(qū)“以人員借調(diào)之名，行占用基層編制之實(shí)”，已成為目前制約基層衛(wèi)生人才管理的最大瓶頸。一是人才流失使得基層衛(wèi)生人員數(shù)量減少，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)開展存在困難；二是占用了基層的編制，致使基層無法招收可用可留之人；三是借調(diào)人員關(guān)系仍在基層，占用了基層職稱評(píng)定的名額；四是借調(diào)人員工資發(fā)放、養(yǎng)老金繳納給基層帶來資金壓力。
基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的憂慮與風(fēng)險(xiǎn)
收入水平較低，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引人留人困難。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能在于基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生，因此無論是從業(yè)務(wù)范圍還是就診人數(shù)來看，機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療收入都遠(yuǎn)低于公立醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員的收入水平自然也與公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員存在差距，而這一差距在鄉(xiāng)村醫(yī)生群體中尤為突出。村醫(yī)收入主要由診療費(fèi)用、基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)費(fèi)用、基本藥物補(bǔ)助費(fèi)用、非基本藥物收入、鄉(xiāng)村醫(yī)生專項(xiàng)補(bǔ)助等構(gòu)成。根據(jù)調(diào)查，村醫(yī)普遍反映其生存問題尤其是收入問題較為嚴(yán)峻，究其原因主要有以下三方面：一是基藥制度實(shí)施后，非基藥的比例大幅下降，而基藥又只能零差價(jià)銷售，從銷售藥品中獲得的收入大大減少；二是隨著城市化進(jìn)程的加快，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民越來越多，農(nóng)村的常住人口數(shù)量在減少，由此帶來部分按人頭核算撥付的經(jīng)費(fèi)數(shù)額減少；三是醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的減少，直接縮小了收入來源的范圍。因此，在一個(gè)相對(duì)較低的收入水平下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)適宜人才的吸引力不足，人員穩(wěn)定性較差。
對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的憂慮制約了基層人才隊(duì)伍發(fā)展。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療對(duì)象多為常見病、慢性病患者，但從全國(guó)范圍來看，亦不乏醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛。相比于二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院而言，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是村衛(wèi)生室對(duì)醫(yī)務(wù)人員的支持能力相對(duì)較弱，組織調(diào)解能力相對(duì)有限。部分村醫(yī)存在未購(gòu)買醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)的情況，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛只能與患者自行調(diào)解；部分村醫(yī)雖有購(gòu)買醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)，但由于保險(xiǎn)額度較低、理賠流程較為繁瑣，其發(fā)揮的作用依然有限。在這一背景下，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的憂慮成為制約基層人才隊(duì)伍發(fā)展的重要因素。
鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)制度仍需要完善。這一問題主要在鄉(xiāng)村醫(yī)生群體間反映強(qiáng)烈。許多村醫(yī)都是上世紀(jì)60年代從赤腳醫(yī)生開始的，在這個(gè)崗位上堅(jiān)守奉獻(xiàn)到老。然而由于管理體制變化或改革導(dǎo)致的身份認(rèn)同問題，村醫(yī)依舊是幾十年前那個(gè)“半農(nóng)半醫(yī)”的身份，使得其養(yǎng)老保障問題至今仍未得到很好解決。部分城鎮(zhèn)戶口的村醫(yī)尚且可以自費(fèi)繳納“五七工”養(yǎng)老保險(xiǎn)，農(nóng)村戶口的村醫(yī)則只能與農(nóng)民的養(yǎng)老待遇相同。這一問題不僅使村醫(yī)這一職業(yè)的吸引力大打折扣，更是我國(guó)廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)實(shí)需求。
管理體制不同導(dǎo)致人員工作積極性欠缺。從事公益服務(wù)的事業(yè)單位可細(xì)分為公益一類事業(yè)單位和公益二類事業(yè)單位。公益一類事業(yè)單位實(shí)行全額撥款，在審批編制內(nèi)設(shè)崗，工資總額確定，而且不能有自營(yíng)收入；公益二類實(shí)行差額撥款，在備案編制內(nèi)設(shè)崗，工資一般不由財(cái)政負(fù)擔(dān)，可以發(fā)放獎(jiǎng)金，單位還可以另行開展自營(yíng)業(yè)務(wù)。簡(jiǎn)要概括，即公益一類事業(yè)單位保障性更強(qiáng)，但自主性較差；公益二類事業(yè)單位自主性更強(qiáng)，但保障性較差。在兩套管理體制下運(yùn)行的機(jī)構(gòu)，從行政管理人員到臨床醫(yī)務(wù)人員，其工作積極性有非常大的差別，面臨的困難也各不相同。對(duì)全額撥款單位，不論做多做少，工資統(tǒng)一由財(cái)政負(fù)擔(dān)，在分配制度存在“大鍋飯”且實(shí)發(fā)工資未按績(jī)效考核進(jìn)行分配的情況下，人員工作積極性欠缺，甚至有部分管理人員對(duì)分配體制存在較大憂慮。對(duì)于差額撥款單位，雖然有績(jī)效工資、獎(jiǎng)金分配等制度帶來的工作驅(qū)動(dòng)力，但由于政府對(duì)相應(yīng)制度的具體實(shí)施方案還未落地，加之基層機(jī)構(gòu)本身運(yùn)行存在阻礙，人員薪酬發(fā)放與工作積極性隨之受到影響。
多措并舉加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)
拓展人才引進(jìn)渠道，壯大基層人才隊(duì)伍。一是政府部門要進(jìn)一步關(guān)注基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源狀況，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)等相關(guān)問題進(jìn)行把脈、診斷、開方，并考慮將其納入政府績(jī)效考核。二是要簡(jiǎn)化招聘程序，放寬?？茖W(xué)歷崗位開考比例要求，對(duì)于部分緊缺的?？?、輔助學(xué)科的專業(yè)人員及本科以上醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，可實(shí)施政策優(yōu)惠，使其直接入編入崗。三是推進(jìn)事業(yè)單位改革，可試點(diǎn)推行按公益一類事業(yè)單位核定，實(shí)行公益二類事業(yè)單位管理的做法。按公益一類事業(yè)單位核定，可保障財(cái)政的穩(wěn)定投入，維持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本運(yùn)行；按公益二類事業(yè)單位管理，則賦予了機(jī)構(gòu)更多自主權(quán)，其中就包括靈活的人事管理權(quán)。
依托醫(yī)聯(lián)（共）體，提高基層人才隊(duì)伍專業(yè)素質(zhì)與服務(wù)能力。針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的“三低”問題，建議基層自身要“造好孵化器”，做好人才培養(yǎng)工作，提升人員的能力素質(zhì)。一是要認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生技術(shù)人才的繼續(xù)教育工作，可將繼續(xù)教育完成率納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核項(xiàng)目。二是繼續(xù)做好縣域醫(yī)共體建設(shè)，通過上級(jí)醫(yī)院專家下基層、基層人才進(jìn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修的雙向交流機(jī)制，帶動(dòng)基層衛(wèi)生人才整體素質(zhì)的提升。三是深入開展城鄉(xiāng)對(duì)口支援工程，實(shí)現(xiàn)從“輸血”到“造血”的轉(zhuǎn)變。對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生對(duì)口支援進(jìn)行系統(tǒng)改革，改變“人走技術(shù)就停滯、設(shè)備就閑置”的現(xiàn)象，培養(yǎng)一支愿承擔(dān)、有能力、可支撐的本土衛(wèi)生隊(duì)伍。四是增設(shè)人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)?；鶎有l(wèi)生人員的成長(zhǎng)需求較公立醫(yī)院更為強(qiáng)烈，但他們通常需要利用自己的休息時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，而且派出進(jìn)修學(xué)習(xí)期間基本收入難以保障。因此，建議政府增設(shè)人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，既能保障人員培訓(xùn)期間的基本工資水平，又能對(duì)人才培訓(xùn)起到一定的激勵(lì)作用。
完善激勵(lì)機(jī)制，提高基層人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性與積極性。一是職稱晉升向基層傾斜?？山?ldquo;雙軌制”，單獨(dú)設(shè)立基層衛(wèi)生高級(jí)職稱序列，并根據(jù)基層衛(wèi)生工作的實(shí)際情況制定晉升標(biāo)準(zhǔn)。二是落實(shí)基層績(jī)效考核體系。建議政府出臺(tái)具體的績(jī)效考核方案，細(xì)化到具體的考核目標(biāo)、內(nèi)容、方式等，并加強(qiáng)對(duì)基層績(jī)效考核情況的監(jiān)督，將政策真正落地。三是規(guī)范管理借調(diào)人員。針對(duì)以借調(diào)之名占基層編制作為個(gè)人職業(yè)跳板的現(xiàn)象，衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大監(jiān)管與處罰力度，防止“鉆空子”行為，保障基層的用人權(quán)益。
因?qū)I(yè)制宜，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍保障與職業(yè)認(rèn)同。對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，全方位加大保障力度。一是從職業(yè)身份入手解決養(yǎng)老保障難題，建議實(shí)行村衛(wèi)生室人事制度鄉(xiāng)村一體化管理，逐步將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，使其走上職業(yè)化道路，擺脫無組織依靠、半農(nóng)半醫(yī)的尷尬處境。二是全面保障收入待遇，可提高診療費(fèi)用、提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)中給到村醫(yī)部分的比例、落實(shí)基藥補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)等。三是有組織地解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)全覆蓋，探索商業(yè)保險(xiǎn)等第三方保險(xiǎn)的引入，為村醫(yī)分擔(dān)部分職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)于全科醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)師而言，加大人才培養(yǎng)力度。一是積極探索訂單定向的培養(yǎng)模式。對(duì)定向工作服務(wù)期限，建議規(guī)定為至少5年（不含規(guī)培），并完善毀約賠付條款，以規(guī)避人才完成學(xué)業(yè)后“留不住”“用不著”的現(xiàn)象。對(duì)投入使用的定向人才進(jìn)行定期跟蹤評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并在后一批定向培養(yǎng)人才模式中反饋修正。二是將全科醫(yī)學(xué)建設(shè)成真正的臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，讓醫(yī)學(xué)生在本科階段就接觸到全科醫(yī)療服務(wù)，培養(yǎng)其專業(yè)興趣與工作勝任力。加快編寫體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)、適合崗位規(guī)范要求的科學(xué)、規(guī)范的教材，并加強(qiáng)對(duì)社會(huì)學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)、公共衛(wèi)生等方面知識(shí)的培訓(xùn)。
（作者為華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院院長(zhǎng)、同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授）
【參考文獻(xiàn)】
①許春：《我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本建成》，《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》，2020年第3期。
責(zé)編/銀冰瑤 美編/陳媛媛
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