【摘要】美國擁有世界上先進的醫(yī)療衛(wèi)生體系，但在新冠肺炎疫情防控中的表現(xiàn)不盡人意。美國公共衛(wèi)生體系受到執(zhí)政者短期政治利益牽制，疫情防控工作深陷政治化漩渦，錯過了疫情防控的最佳時機。聯(lián)邦體制下的聯(lián)邦與各州、各州之間公共衛(wèi)生體系缺乏必要的協(xié)調(diào)行動，只能采取零敲碎打式疫情防控。美國公共衛(wèi)生體系嚴重受制于既有疾病的相關(guān)疫情防控經(jīng)驗，遲滯了新冠肺炎疫情防控工作的有效推進。

【關(guān)鍵詞】新冠肺炎疫情 美國 公共衛(wèi)生體系 【中圖分類號】D73/77 【文獻標識碼】A

從19世紀初建立至今，經(jīng)過二百多年的發(fā)展，美國公共衛(wèi)生體系結(jié)構(gòu)已經(jīng)比較齊全完整。從聯(lián)邦到各州直至地方市鎮(zhèn)，均設(shè)有公共衛(wèi)生管理與服務(wù)機構(gòu)。在聯(lián)邦層面，美國衛(wèi)生與公共事業(yè)部（The U.S. Department of Health and Human Services，HHS）負責全國范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生管理、保障與研究事務(wù)。該部門下設(shè)國立衛(wèi)生研究院（NIH）、疾病控制與預(yù)防中心（CDC）、衛(wèi)生資源與服務(wù)管理局（HRSA）、印第安人衛(wèi)生服務(wù)部（IHS）、食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）、有毒物質(zhì)和疾病登記處（ASTDR）、濫用毒品與精神健康管理局（SAMHA）等眾多機構(gòu)，涵蓋公共衛(wèi)生管理、保障與研究的各個領(lǐng)域。在各州層面，大多數(shù)州設(shè)有州長直接領(lǐng)導的州立衛(wèi)生局，少部分州的衛(wèi)生局設(shè)立在州立一級行政機構(gòu)之下。在地方市鎮(zhèn)層面，根據(jù)鄉(xiāng)村和城市衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)會（NACCHO）的統(tǒng)計，美國大約有3000個地方性公共衛(wèi)生機構(gòu)，負責地方的臨床預(yù)防和衛(wèi)生狀況干預(yù)管理工作。大多數(shù)地方公共衛(wèi)生機構(gòu)都建立了傳染病通報系統(tǒng)。在各級政府設(shè)置的公共衛(wèi)生機構(gòu)之外，美國公共衛(wèi)生體系還包括醫(yī)院與醫(yī)療服務(wù)提供商、大學醫(yī)科與醫(yī)學院、醫(yī)療保險商和衛(wèi)生維護組織（Health Maintenance Organization，HMO）。美國公共衛(wèi)生體系的裝備與技術(shù)水平也比較先進。從各級政府公共衛(wèi)生機構(gòu)到醫(yī)院和大學，美國擁有大批訓練有素的專家、縝密的疾病監(jiān)控和報道系統(tǒng)、設(shè)施精良的實驗室、能與國內(nèi)外同行快速溝通的先進的電子信息系統(tǒng)。

然而在新冠肺炎疫情防控中，美國公共衛(wèi)生體系的表現(xiàn)不盡人意。世界衛(wèi)生組織于2020年3月11日宣布新冠肺炎為全球大流行?。≒andemic）后，美國迅速成為全球疫情最嚴重的國家。數(shù)據(jù)顯示，截至2020年9月14日，美國累計確診新冠肺炎病例6708458例，累計死亡198520例。無論是確診病例還是死亡病例，美國都居于世界之首。

作為美國公共衛(wèi)生體系的“司令部”，聯(lián)邦政府衛(wèi)生與公共事業(yè)部受到執(zhí)政者短期政治利益牽制，疫情防控工作深陷政治化漩渦，難以及時采取堅決果斷的防疫措施

聯(lián)邦政府衛(wèi)生部所屬的美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）早在2020年2月29日就已公布美國出現(xiàn)首個新冠肺炎死亡病例，敲響了疫情防控的警鐘，而當天世界衛(wèi)生組織公布的美國確診病例僅62例，此時對疫情予以有效防控的難度其實并不大。半個月后的3月15日，世界衛(wèi)生組織公布的美國確診病例為1678例、死亡41例，此時的疫情仍屬基本可控。然而，從3月中旬開始，美國的新冠肺炎確診病例與死亡病例呈幾何級倍數(shù)增長態(tài)勢，美國新冠肺炎疫情由基本可控演進為幾近失控。

然而，面對疫情的迅速蔓延，包括衛(wèi)生部在內(nèi)的美國聯(lián)邦政府各部門行動十分遲緩。英國牛津大學布拉瓦尼克政府學院（Blavatnik School of Government）的研究團隊于2020年4月上旬發(fā)布了一項關(guān)于各國“防疫強度指數(shù)”（Stringency Index）的研究成果。此項指數(shù)涉及停工停學、暫停公眾聚集活動、管控公共交通、緊急衛(wèi)生撥款等多重因素。該研究表明，在首個確診病例出現(xiàn)后的前40天內(nèi)，美國的“防疫強度指數(shù)”沒有任何增長。至4月5日，美國新冠肺炎確診病例已突破27萬例，遠超其他國家，但美國的“防疫強度指數(shù)”仍遠遠低于法國、意大利、英國等疫情嚴重國家。

美國聯(lián)邦政府衛(wèi)生部在外有世界衛(wèi)生組織的不斷預(yù)警及其他國家的前車之鑒，內(nèi)有結(jié)構(gòu)齊全完整且裝備先進精良的防疫體系下，卻錯失新冠肺炎疫情防控的最佳時機，根本原因在于衛(wèi)生部為總統(tǒng)直接領(lǐng)導的內(nèi)閣部門，受執(zhí)政者短期政治利益牽制，面對新冠肺炎疫情蔓延頗有投鼠忌器之勢。2020年恰逢美國大選，新冠肺炎疫情在美國暴發(fā)之初，聯(lián)邦政府就已陷入進退兩難的尷尬境地。一方面，采取停工停學、居家工作乃至大城市“封城”等堅決果斷的措施防控疫情，勢必在一段時間內(nèi)制約美國經(jīng)濟增長。倘若到2020年11月經(jīng)濟仍未復蘇，則很可能危及總統(tǒng)選情。另一方面，倘若疫情遲至2020年秋季仍未得到有效管控，總統(tǒng)在短期內(nèi)的支持率無論是升是降，最終都會影響11月的總統(tǒng)選舉。從2020年2月到4月，聯(lián)邦政府就在這種猶豫不決中錯過了新冠肺炎疫情防控的最佳時機。

面對新冠肺炎疫情，佩戴口罩無疑是最簡單的有效防疫方式。在特朗普政府短期政治利益算計的干擾下，美國疾控中心在2020年4月前明確表示，不建議健康人群通過佩戴口罩保護自己免受感染，只有感染者應(yīng)佩戴口罩以保護他人避免感染風險。隨著美國疫情形勢不斷惡化，美國疾控中心在經(jīng)過兩個月的遲疑后，終于在2020年4月3日呼吁美國民眾在公共場合遮擋住口鼻。

然而具有諷刺意味的是，在美國疾控中心發(fā)布佩戴口罩的建議后，是否需要佩戴口罩應(yīng)對新冠肺炎疫情由公共衛(wèi)生議題徹底轉(zhuǎn)變?yōu)檎巫h題，民主黨人大多支持佩戴口罩，而特朗普以及大多數(shù)共和黨人大多反對佩戴口罩。在特朗普及其支持者看來，佩戴口罩等于承認新冠肺炎疫情的嚴重性，不僅影響公眾對政府執(zhí)政效能的評價，而且不利于盡快“重啟”美國經(jīng)濟。歸根結(jié)底，佩戴口罩不利于特朗普及共和黨贏得今年的總統(tǒng)大選。直到2020年7月11日，在美國疾控中心發(fā)布佩戴口罩建議99天后，特朗普本人才首次在公共場合佩戴口罩，這既是迫于疫情形勢持續(xù)嚴峻的無奈之舉，也是緩解公眾不滿情緒、挽回政治支持率的應(yīng)急舉動。僅從建議佩戴口罩這樣一個簡單舉措就不難看出，美國公共衛(wèi)生體系在此次新冠肺炎疫情防控中的表現(xiàn)之所以乏善可陳，很大程度上源于執(zhí)政者短期政治利益的綁架。

聯(lián)邦體制下的聯(lián)邦與各州、各州之間公共衛(wèi)生體系缺乏必要的協(xié)調(diào)行動，面對疫情導致的重大公共衛(wèi)生危機，只能采取零敲碎打式疫情防控

相比單一制國家的地方行政單位，聯(lián)邦制國家所轄各州在經(jīng)濟與社會事務(wù)上享有較大的自主權(quán)。美國聯(lián)邦政府直至1953年才設(shè)立單獨的衛(wèi)生部，此前政府的公共衛(wèi)生管理與服務(wù)職能主要由各州行使。即使在聯(lián)邦政府設(shè)立衛(wèi)生部之后，各州仍然享有較大的公共衛(wèi)生事務(wù)自主權(quán)，聯(lián)邦政府在一般情況下無權(quán)直接命令各州。一方面，這種自主權(quán)有助于各州根據(jù)本州實際情況因地制宜地處理州內(nèi)公共衛(wèi)生事務(wù)。另一方面，也可能導致在重大危機面前聯(lián)邦與州之間、州與州之間缺乏必要的協(xié)調(diào)，極易陷入各自為戰(zhàn)、相互推諉的境地。

2020年3月下旬，新冠肺炎疫情已呈急劇惡化態(tài)勢，紐約州、新澤西州和伊利諾伊州的州長們卻表示，由于缺乏協(xié)調(diào)的聯(lián)邦行動，各州陷入了混亂，甚至出現(xiàn)各州對醫(yī)療資源的爭搶。伊利諾伊州州長甚至指出，讓各州自謀生路的做法已使各州陷入與聯(lián)邦、其他州乃至外國的競價大戰(zhàn)。不僅如此，在防疫措施的推進上，各州也難以采取協(xié)調(diào)一致的行動。截至2020年4月3日，仍有17個州未在全州范圍內(nèi)推行限制公共社交活動的“緊急居家令”。即使在已推行“緊急居家令”的各州中，對于相關(guān)防疫措施的執(zhí)行力度也參差不齊?？纤?、康涅狄格州、馬薩諸塞州和田納西州對“緊急居家令”的解讀只是建議性質(zhì)而非強制命令。對于美國疾控中心的社交隔離倡議，各州也沒有嚴格遵行，諸如人群聚集于春日海灘、隨意旅行、商家開放銷售非生活必需品、年輕人進行群體性體育活動等行為在“緊急居家令”發(fā)布后仍然照常進行。直到2020年4月初，從聯(lián)邦到各州乃至各地市鎮(zhèn)，仍未能就疫情防控采取協(xié)調(diào)一致的有力行動。

疫情期間，除缺乏必要的協(xié)調(diào)外，聯(lián)邦與州之間還多次出現(xiàn)相互推諉防疫責任的情形。2020年4月20日，針對有輿論曾因呼吸機短缺指責聯(lián)邦政府抗疫不力，特朗普發(fā)表推文：“上個月，極端左翼、無所作為的民主黨人都在叫‘呼吸機、呼吸機、呼吸機’，雖然那是州政府的職責。”不僅如此，針對美國社會圍繞核酸檢測的爭議，特朗普表示：“現(xiàn)在，他們高喊‘檢測、檢測、檢測’，又在玩一場非常危險的政治游戲。各州，而不是聯(lián)邦政府應(yīng)當牽頭檢測，但是我們會與各州州長一起完成這項工作。”盡管特朗普最后表態(tài)愿意與各州共同推進核酸檢測，但顯而易見的是，對特朗普及其領(lǐng)導的聯(lián)邦政府而言，必須向社會闡明的頭等要事當屬提供呼吸機、推進核酸檢測等防疫責任究竟屬于聯(lián)邦還是州。

美國公共衛(wèi)生體系嚴重受制于既有疾病的相關(guān)疫情防控經(jīng)驗，遲滯了新冠肺炎疫情防控工作的有效推進

新冠肺炎疫情在美國暴發(fā)前，2019年底至2020年初的流感季成為美國十年來最嚴重的流感季之一。美國疾控中心在2020年2月初公布的數(shù)據(jù)顯示，自2019年9月起，美國流感季已導致至少1900萬人感染，約1萬人死亡。在此后的兩個月，受制于流感疫情防控經(jīng)驗，美國疾控中心判定，流感對美國公共衛(wèi)生的威脅遠大于新冠肺炎疫情，而流感的防控難度遠低于新冠肺炎疫情。基于這樣的判斷，美國公共衛(wèi)生體系普遍陷入盲目的自信與樂觀，對新冠肺炎疫情缺乏必要的應(yīng)對預(yù)案和心理準備。美國對公共衛(wèi)生體系的盲目自信與樂觀在美國社會公眾間產(chǎn)生了相當大的誤導效應(yīng)。2020年2月27日，美國博客新聞平臺“商業(yè)內(nèi)幕”（Business Insider）對1051名美國成年人進行的民意調(diào)查顯示，三分之一的受訪者認為新冠肺炎疫情對日常生活的影響“不那么大”或“完全沒有影響”，四分之一的受訪者表示不會采取任何措施應(yīng)對新冠肺炎疫情的暴發(fā)，而不擔憂或不會采取準備措施的受訪者大多將新冠肺炎疫情比作另一種流感。

更為嚴重的是，美國公共衛(wèi)生體系基于流感經(jīng)驗的誤導效應(yīng)又被政治人物的利益算計進一步放大。2020年2月26日，特朗普在與美國疾控中心官員一同出席白宮新聞發(fā)布會時表示，美國每年死于流感的人數(shù)在2.5萬到6.9萬之間，相比之下，全球只有2700人死于新冠肺炎疫情。2020年3月3日，針對美、英等國將新冠肺炎混同于流感的說法，世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞強調(diào)，新冠肺炎致死率已高達3.4%，而季節(jié)性流感致死率一般不高于1%，兩者有顯著差別。針對世界衛(wèi)生組織方面的表態(tài)，特朗普在次日接受?？怂剐侣劸W(wǎng)采訪時表示，3.4%的統(tǒng)計數(shù)據(jù)“很假”。特朗普甚至故意將新冠肺炎疫情稱作“新冠流感”（Corona Flu）。三個多月后的2020年6月21日，盡管新冠肺炎疫情此時已在美國肆虐多日，但特朗普卻在疫情暴發(fā)以來的首場競選集會上將新冠肺炎疫情稱作“功夫流感”（Kung Flu）。除了對中國進行詆毀，特朗普仍堅持將新冠肺炎疫情混同為某種流感，其中的政治目的顯而易見。

受制于高昂的醫(yī)療費用，廣大公眾并不能有效利用美國公共衛(wèi)生體系提供的醫(yī)療服務(wù)，從而對疫情防控造成消極影響?！睹绹t(yī)學會雜志》于2017年11月發(fā)表的一項研究成果顯示，美國年度醫(yī)療費用開銷可能高達3.2萬億美元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的18%。該雜志于2018年3月發(fā)表的另一項研究成果將美國的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)與澳大利亞、加拿大、丹麥、法國、日本、德國、荷蘭、瑞典、瑞士和英國等十個高收入發(fā)達國家對比，得出的結(jié)論是：盡管美國的醫(yī)療花費為另外十個發(fā)達國家平均值的兩倍，醫(yī)療利用率卻與這些國家大體相當。盡管特朗普政府承諾對美國新冠肺炎患者減免醫(yī)療費用，幾家大型保險公司也表示愿意協(xié)助減免新冠肺炎患者醫(yī)療費用，但這些免費承諾不包括如救護車送診和門診治療等為數(shù)眾多的其他相關(guān)費用。與此同時，鑒于新冠肺炎醫(yī)療費用開銷巨大，即使政府或保險公司能承擔90%的醫(yī)療費用，余下10%的費用對于普通患者可能也難以承受。根據(jù)《華爾街日報》《西雅圖時報》等多家美國媒體報道，美國新冠肺炎患者單筆醫(yī)療費用賬單超百萬美元者比比皆是，最高一筆接近190萬美元。蓋洛普2020年4月下旬發(fā)布的民意調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，七分之一的受訪者表示，如果他們自己或家庭成員出現(xiàn)新冠肺炎相關(guān)癥狀，他們會放棄治療，因為擔心負擔不起治療費用。有9%的受訪者在本次民意調(diào)查中表示，即使被確診感染新冠肺炎，也會迫于經(jīng)濟壓力放棄治療。

針對美國公共衛(wèi)生體系在新冠肺炎疫情期間暴露的不足，有美國學者將美國公共衛(wèi)生體系的疫情防控工作總結(jié)為“補丁式防疫”。從聯(lián)邦到各州再到地方市鎮(zhèn)，疫情防控措施呈現(xiàn)碎片化態(tài)勢，行動模式如打“補丁”。鑒于當前美國社會的政治生態(tài)，在未來可能出現(xiàn)的重大公共衛(wèi)生危機中，如何避免再度出現(xiàn)這種“補丁式防疫”，是美國公共衛(wèi)生體系有待解決的一道難題。

（作者為對外經(jīng)濟貿(mào)易大學國家對外開放研究院研究員、國際關(guān)系學院教授、國際政治學系主任）

【參考文獻】

①Thomas Hale, Anna Petherick et al, "Variation in government responses to Covid-19 (Version 4.0)",University of Oxford,7 April 2020.

責編/銀冰瑤 美編/宋揚

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