【摘要】作為世界上最大的發(fā)達國家，美國的醫(yī)療水平居世界領先地位，但新冠肺炎疫情暴露出美國公共衛(wèi)生體系一些結構性缺陷，如公共衛(wèi)生疾病監(jiān)管程序復雜，醫(yī)療保健體系過于依賴私人執(zhí)業(yè)人員和私營醫(yī)院，醫(yī)療物資制造業(yè)空洞化，等等。應對疫情，美國既需要不斷完善國內(nèi)公共衛(wèi)生突發(fā)應急管理制度，同時更需要加強國際合作。

【關鍵詞】新冠肺炎疫情 美國 公共衛(wèi)生體系 【中圖分類號】R199 【文獻標識碼】A

當前，美國新冠肺炎疫情日益惡化，成為疫情全球大流行的“震中”。作為當今世界上最大的發(fā)達國家，美國的醫(yī)療衛(wèi)生水平全球領先，其在公共衛(wèi)生制度設計、法規(guī)支撐體系、多元治理參與等方面走在世界的前列，但在此次新冠肺炎疫情應對中并沒有表現(xiàn)出與其身份相符的應對能力。

國家突發(fā)公共衛(wèi)生應急治理能力不足，錯失遏制疫情蔓延的最佳窗口期

第一，在多元復合公共衛(wèi)生治理制度設計下，美國政府面對新冠肺炎疫情，重視程度不夠，應對緩慢，錯失了遏制疫情蔓延的最佳窗口期。經(jīng)過百年多的公共衛(wèi)生發(fā)展，美國公共衛(wèi)生體系形成了多元主體復合的治理結構，既有從聯(lián)邦政府到各地方政府自上而下的垂直權力分層治理，也有政府機構、私營部門和社區(qū)志愿部門權力共享的扁平多元主體參與式治理，這種復合結構制度設計在應對正常時期的國家公共衛(wèi)生治理相對完備合理。當新冠肺炎疫情在中國暴發(fā)時，美國政府采取了針對一般性流感的舉措來加以應對，并于1月31日宣布新冠肺炎疫情觸發(fā)全國公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)。但后來新冠肺炎疫情發(fā)展軌跡表明，它的破壞力、影響力之深遠百年未遇，堪稱近年來最大的“黑天鵝”事件，其全球蔓延又是典型的“灰犀牛”事件。美國復合公共衛(wèi)生治理體系在應對類似于新冠肺炎疫情，需要動員全國資源的緊急事件時，采取一般性應對舉措會出現(xiàn)結構性缺陷。

應對新冠肺炎疫情，需要美國聯(lián)邦政府展現(xiàn)強有力的公共衛(wèi)生治理統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，但特朗普政府行動遲緩，把政治選舉置于疫情防控之上。在新冠肺炎疫情全球暴發(fā)初期、疫情相對容易控制的階段，美國政府沒有給出有效的預警，屢屢錯失大范圍的檢測機會。早在1月初，美國多名專家曾發(fā)出警告，但美國政府沒有給予足夠重視，白宮的口徑始終保持著“樂觀主義”的態(tài)度，即使2月份歐洲各國宣布國家面臨“至暗時刻”，“無需恐慌”仍是白宮的主基調(diào)。波士頓學院康奈爾護理學院的流行病學家兼助理教授納迪亞·阿伯雷扎姆表示，“盡管有許多科學家警告美國領導層可能會發(fā)生這種大規(guī)模的流行病，但政府還是沒有做任何準備，很多政治家都在忙著為選舉做準備”。

第二，美國公共衛(wèi)生疾病監(jiān)管程序復雜，導致無法及早發(fā)現(xiàn)病例、集中力量進行追蹤聯(lián)系、開展足夠的病毒測試。面對新冠肺炎疫情這樣的大流行病，需要政府集中力量收集和監(jiān)測國內(nèi)外相關數(shù)據(jù)，以便及早發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的病例。廣泛而準確的病毒檢測是有效控制疫情的關鍵舉措，作為美國公共衛(wèi)生治理體系的中樞機構，美國疾病預防控制中心（CDC）雖然對新冠肺炎疫情作出一定反應，但對嚴重程度預警不夠，整體應對速度較慢，沒有在主要的學術醫(yī)學中心進行循環(huán)試驗，增加更多檢測設備。由于繁瑣的監(jiān)管程序以及對患者的隱私保護，CDC在初期無視他國已有的檢測技術，拒絕世界衛(wèi)生組織使用的檢測試劑，固執(zhí)己見堅持自主研發(fā)檢測試劑，既延誤時間，也影響質量，導致病毒檢測速度放慢，加速疫情傳播。2月4日，CDC完成自主研發(fā)，并得到美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）許可使用。但此時，受FDA相關法律程序限制，實施檢測機構僅限于CDC的實驗室，各州醫(yī)院、各大學醫(yī)學研究機構和私人診所無法獲得授權資質進行檢測研發(fā)。直到2月29日，美國首例死亡病例發(fā)生，這距離美國首例確診病例已發(fā)生一個多月，F(xiàn)DA才解除禁止州立實驗室開發(fā)自己的試劑盒禁令，允許地方醫(yī)學實驗室和私營公司自行檢測，但對病毒檢測對象仍嚴格限定在有中國旅行史或與確診患者密切接觸并出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽疑似癥狀者，這導致來自歐洲的國際旅客以及大量無癥狀感染者沒有及時獲得檢測，病毒在社區(qū)大面積傳播。在4月10日國會眾議院舉行的一場聽證會上，美國國家過敏和傳染病研究所主任安東尼·福奇表示，“病毒檢測系統(tǒng)沒有適應我們現(xiàn)在的需要，這是一種失敗，我們承認這一點”。

第三，持續(xù)的國際旅行輸入是美國加速病毒傳播的重要原因，美國政府對此沒有給予足夠的重視。根據(jù)目前統(tǒng)計學分析判斷，美國疫情最開始是從國際旅行輸入病例開始，在疫情第一階段，如果美國政府采取有效措施，防止病例從歐洲輸入，后來的大規(guī)模傳染概率會大大降低。特朗普政府1月31日就下令對來自中國的旅客入境限制，但是2月份隨著歐洲疫情暴發(fā)，特朗普仍堅稱美國人感染冠狀病毒的風險“非常低”，沒有對歐洲國家采取類似于針對中國的旅行禁令。“前門”雖封，但新冠病毒從“后門”魚貫而入，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2月份，美國來自疫情重災區(qū)意大利的國際旅客人數(shù)為139305人，來自申根國家的國際旅客人數(shù)174萬人，直到3月11日美國政府才禁止來自歐洲的旅客，但為時已晚。誠如美國蘭德公司政策研究員麗貝卡·哈法吉所言：“采取堅決果斷的國家行動勢在必行。然而，聯(lián)邦政府的反應發(fā)展緩慢，令人震驚，這使人們對病毒的性質以及解決該病毒的必要步驟感到困惑。”

第四，集中力量進行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)是應對重大公共衛(wèi)生事件的重要舉措。在本次疫情應對策略初期，特朗普政府采取有別于奧巴馬政府應對H1N1流感政府衛(wèi)生治理架構，除美國疾病預防控制中心（CDC）外，其他聯(lián)邦政府部門參與協(xié)調(diào)作用發(fā)揮不明顯。奧巴馬政府時期，在白宮總統(tǒng)國家安全委員會下設立全球衛(wèi)生安全小組，被指定為聯(lián)邦緊急公共衛(wèi)生應對協(xié)調(diào)機構，負責協(xié)調(diào)衛(wèi)生與公共服務部、國土安全部、疾病預防控制中心、教育部、商務部以及國防部等機構之間的合作，但是，這一專門負責疫情防控的專職部門在2018年被特朗普政府解散。前美國國土安全部長珍妮特·納波利塔諾認為：“特朗普政府沒有能夠像奧巴馬第一個任期時爆發(fā)H1N1流感那樣，認真地應對新冠病毒流行，而是放棄了國家安全委員會統(tǒng)籌衛(wèi)生資源這種好的傳統(tǒng)做法。直到白宮成立特別工作組以后，才看到政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織應對行動。”

美國醫(yī)療衛(wèi)生運行體系存在結構性缺陷

第一，美國醫(yī)療保健體系市場化改革，導致過于依賴私人執(zhí)業(yè)人員和私營醫(yī)院。美國擁有世界上最發(fā)達的市場經(jīng)濟體系，醫(yī)療領域多年的市場化改革致使美國通過市場為民眾提供初級保健服務和醫(yī)療服務。私營醫(yī)療服務占據(jù)美國醫(yī)療服務半壁江山，美國的醫(yī)療機構中80%是私立機構，公立醫(yī)院只占15%左右，主要為特定對象服務，比如退伍軍人等。私立醫(yī)療機構占絕大多數(shù)，意味著美國聯(lián)邦政府和州政府不可能直接調(diào)動美國的私立醫(yī)院和醫(yī)生去抗擊疫情。美國只有在宣布國家處于緊急狀態(tài)下，才能開放政府的資金支持，征調(diào)私人企業(yè)生產(chǎn)口罩、防護服和呼吸機，有償征用私人物業(yè)和私營企業(yè)，包括醫(yī)院在內(nèi)，為抗擊疫情服務。私營醫(yī)療組織高度獨立化運營，本質上以追求利潤為最大目標，雖然在重大流行病危機中能積極配合政府，但長期的運營慣性導致在短時期內(nèi)較難改變盈利模式，及時與政府進行融合協(xié)調(diào)。根據(jù)美國特魯姆研究所的一項調(diào)查，新冠肺炎疫情期間大量醫(yī)院存在裁員現(xiàn)象，裁員數(shù)據(jù)超過4.3萬，這導致醫(yī)護人員失業(yè)數(shù)創(chuàng)下了近30年新高。醫(yī)院裁員主要是因為美國各州下達命令，為新冠肺炎確診患者騰出醫(yī)療資源，暫停非緊急醫(yī)療服務，這導致私營醫(yī)院手術減少，收入也相應銳減，為避免財務危機，一些醫(yī)院選擇降低成本、裁減醫(yī)護人員。醫(yī)護人員收入減少以及被裁員只是美國私營醫(yī)療體系中的一個系統(tǒng)性問題，新冠肺炎疫情危機則使這個問題進一步凸顯。醫(yī)院是疫情防控的重要陣地，醫(yī)生是重要力量，只有落實好待遇保障，確保一線醫(yī)務工作人員安全健康，才能最終戰(zhàn)勝疫情。美國私營醫(yī)療機構應對疫情的效率和自我犧牲精神明顯不足，這也是病例爆炸式增長的重要原因。此外，在應對新冠肺炎疫情早期，美國采取的是市場化檢測服務收費，保險公司不承擔測試費用，這些成本壁壘導致一些低收入群體因為費用問題，無法及時有效獲得檢測。

第二，美國醫(yī)療專項經(jīng)費大幅削減以及醫(yī)療物資制造業(yè)空洞化，導致全國性突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，醫(yī)療服務能力不足。特朗普上臺后，在過去兩年的美國聯(lián)邦預算提案中，總體保持削減衛(wèi)生與公眾服務部門經(jīng)費趨勢，美國疾病預防控制中心等聯(lián)邦機構的預算和人員被大幅削減。疾病預防與控制方面的預算大幅縮水，不僅威脅聯(lián)邦總體公共衛(wèi)生應對能力，還對州和地方公共衛(wèi)生部門造成打擊，因為地方部門嚴重依賴CDC向基層社區(qū)提供資金支持。當新冠肺炎疫情暴發(fā)時，受經(jīng)費影響，地方政府沒有很好地對大規(guī)模社區(qū)人口流動進行有效跟蹤。盡管美國經(jīng)濟發(fā)展水平位于世界前列，但醫(yī)院服務能力并沒有隨著美國經(jīng)濟發(fā)展而相應大幅提升，美國的醫(yī)院床位容量低于大多數(shù)發(fā)達國家水平。此外，美國醫(yī)療資源配置也不合理，重癥監(jiān)護病房床位太少，呼吸機也不足。根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會（AHA）的數(shù)據(jù)，重癥監(jiān)護病房（ICU）的床位不到10萬張，并且絕大多數(shù)已經(jīng)被占用。大約5%的新冠肺炎感染者需要重癥監(jiān)護，因此美國在中度危機情況下至少需要20萬張ICU床位，重度危機情況下需要多達290萬張床位，而且重癥患者也需要呼吸機，但美國只有16萬臺呼吸機，很多醫(yī)院資源利用已達到極限。

第三，美國醫(yī)療物資制造業(yè)空洞化，導致口罩、消毒液、呼吸機、防護服等物資生產(chǎn)能力不足。雖然美國的高科技等高端制造業(yè)很發(fā)達，但低端制造業(yè)空洞化嚴重，很多基礎工業(yè)轉移到中國、泰國、越南等國家，而口罩生產(chǎn)、呼吸機等醫(yī)療物資是基礎工業(yè)，這恰恰是美國的弱項。因此，疫情突然暴發(fā)，美國很難達到像中國這樣的制造業(yè)大國的醫(yī)療物資生產(chǎn)速度。3月22日，特朗普發(fā)表推特督促“美國汽車制造商福特、通用和特斯拉加快生產(chǎn)呼吸機和其他醫(yī)療物品”。盡管美國制造商開始制造呼吸機等醫(yī)療防護設備，但短時間內(nèi)的產(chǎn)能很難滿足巨大需求。

第四，美國醫(yī)療保險體系復雜，慢性疾病人口比例較大，就醫(yī)成本高昂，客觀上增加疫情防控難度。美國年輕人口總量雖比其他發(fā)達國家多，但患有高膽固醇、糖尿病、心臟疾病、呼吸道疾病等慢性疾病的人口比例要大于其他發(fā)達國家。慢性基礎性疾病患病率高，是傳染病的易感人群和高危易發(fā)人群，而新冠肺炎疫情的危重患者慢性病居多，死亡率也最高。此外，美國有超過2700萬人沒有任何形式的醫(yī)療保險，醫(yī)保不充分者則更多，沒有醫(yī)療保險的患者費用比有醫(yī)療保險的患者費用高150%—200%左右。即使在擁有私人保險的美國人中，近一半約6000萬人都有高扣除額計劃，治療新冠肺炎仍需要支付數(shù)千美元。從克林頓政府開始，美國進行了多次醫(yī)療領域改革，但直到特朗普任職，依然沒有解決醫(yī)療保險問題。這么多群體缺乏有效的醫(yī)療保險，導致很多人沒有及時去醫(yī)院就診，加速新冠肺炎疫情在社區(qū)擴散蔓延。即使是有保險的美國民眾，一旦患上新冠肺炎，呼叫救護車去醫(yī)院，醫(yī)保也無法覆蓋所有的治療支出，導致家庭面臨較大的財務壓力。

此外，美國沒有統(tǒng)一規(guī)定帶薪病假，只有11個州以及首都華盛頓特區(qū)提供帶薪病假，另外39個州沒有這項福利。一些生病的人沒時間去看醫(yī)生，仍繼續(xù)工作，增加了新冠肺炎疫情傳播的風險。直到3月14日，美國國會眾議院投票通過一項疫情應對經(jīng)濟救助法案，提出了包括免費開展新冠病毒檢測、支持疫情期間帶薪病假、擴大失業(yè)保險和食品補助范圍等各類救助措施，才部分緩解美國家庭面對疫情的沉重壓力。

面對新冠肺炎疫情這一全球性挑戰(zhàn)，沒有哪個國家可以獨善其身，也沒有哪個國家可以包打天下。相互補臺、凝聚共識、消除偏見、尋求對話是增強當前全球抗擊疫情信心的唯一選擇；尊重、理解、互信是解決當下也是未來人類社會應對全球公共衛(wèi)生突發(fā)事件的最佳良藥。因此，新冠肺炎疫情暴露出來的美國公共衛(wèi)生治理體系的缺陷既需要美國不斷完善國內(nèi)公共衛(wèi)生突發(fā)應急管理制度，同時更需要加強國際合作，共同打贏這場全球疫情防控阻擊戰(zhàn)。

（作者為北京市社會科學院外國問題研究所所長、研究員）

【參考文獻】

①Rebecca L.Haffajee et al, Thinking Globally, Acting Locally —— The U.S. Response to Covid-19,The New England Journal of Medicine, April 28, 2020.

②彭丹妮：《美國為何錯過黃金防控期？》，中國新聞周刊網(wǎng)，2020年4月7日。

③王聰悅：《美國公共衛(wèi)生治理：沿革、經(jīng)驗與困境》，《當代世界》，2020年第4期。

責編/銀冰瑤 美編/李祥峰

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