摘 要:面對來勢洶洶的新冠肺炎疫情，國家衛(wèi)生健康委要求充分發(fā)揮社區(qū)動員能力，實施網(wǎng)格化、地毯式管理，群防群控，穩(wěn)防穩(wěn)控?；鶎釉谝咔榉揽刈钃魬?zhàn)中，充分發(fā)揮能動性，通過社區(qū)網(wǎng)格化管理，落實聯(lián)防聯(lián)控措施，疫情防控工作成效顯著。而針對此次疫情暴露出來的短板和不足，要總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，補短板、堵漏洞、強弱項，建立健全社區(qū)網(wǎng)格化單元醫(yī)生制，進一步完善重大疫情防控體制機制，提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預警和應急能力。
關鍵詞:網(wǎng)格化管理 家庭醫(yī)生 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 預警機制
【中圖分類號】D630 【文獻標識碼】A
突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指可能造成公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情或群體性不明原因疾病以及其他嚴重影響公眾健康的事件。如何高效精準地應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，提高早期預警能力，及早、迅速、準確地發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，實現(xiàn)信息的超前反饋，降低傳染病疫情的患病率、死亡率，減緩疫情對公眾健康、經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定造成的危害是全世界面臨的共同難題。
2003年SARS暴發(fā)后，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預警受到了世界各國的重視。我國也在《中華人民共和國傳染病防治法》中新增“國家建立傳染病預警制度”。新冠肺炎疫情，是對國家治理體系和治理能力的一次大考，不僅對人類的醫(yī)療技術和能力提出了挑戰(zhàn)，還對政府管理體系與應急機制，以及公民的道德價值觀念和社會心理等帶來了全方位的沖擊和考驗。在此次抗疫人民戰(zhàn)爭中，我們既有正面經(jīng)驗，也有負面教訓，尤其在應對和處理突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等方面存在不可忽視的問題。針對這次疫情暴露出來的短板和不足，習近平總書記強調(diào)，要總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，抓緊補短板、堵漏洞、強弱項，完善重大疫情防控體制機制?？梢?，如何在此次疫情防控阻擊戰(zhàn)中汲取經(jīng)驗教訓，及時總結(jié)和反思，不斷完善和提升我國應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力是當前亟待解決的重大理論和實踐問題。
我國在重大傳染病疫情防控中存在的問題
預警、應急機制不健全
傳染病暴發(fā)流行多為突發(fā)性，無前兆、無規(guī)律可循。應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，及早預警和及時干預能大幅降低疫情暴發(fā)對公眾健康、社會發(fā)展、經(jīng)濟穩(wěn)定造成的危害。就疫情發(fā)布的時間來說，本次疫情防控存在一定滯后性，加上疫情報告途徑不暢通，從而延誤了對突發(fā)疫情的及時處理。此外，新冠肺炎疫情發(fā)生時正值春節(jié)前期，是人口大規(guī)模流動的高峰期，人員來往密度大幅度增加，而由于管理存在一定疏漏、應急機制不健全，致使事態(tài)擴大，疫情迅速從武漢蔓延全國。
分級分類就診未落實，加劇交叉感染
一是就診人員之間交叉感染?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源有限，大多不具備有效識別和治療新冠肺炎的條件，加之公眾信任不足，大量疑似感染人員頻繁往返就診于各大醫(yī)院，高密度聚集在同一空間下，加劇了人與人之間的交叉感染。二是醫(yī)護人員感染。疫情發(fā)生后，很多大醫(yī)院第一時間設置了發(fā)熱門診，以便對發(fā)熱患者進行集中管理。但由于疑似感染患者數(shù)量短時間內(nèi)劇增，醫(yī)護人員需要接診大量疑似或確診患者，工作量大幅度增加，抵抗力下降、身心疲憊，加之應急物資缺乏，防護措施不夠，導致病毒迅速在醫(yī)院內(nèi)傳播，大量醫(yī)護人員被感染。
傳統(tǒng)觀念“防”“治”分離、重治輕防
目前我國在傳染病防控意識，以及在對傳染病疫情的敏感性和應對能力上還有所欠缺。在傳染病預防控制工作中存在“防”“治”分離現(xiàn)象。疾病預防控制工作偏重健康教育和危險因素控制，沒有有效發(fā)揮在疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療中的優(yōu)勢作用。同時，臨床治療大多專注的是個體疾病，忽略了傳染病在人群中的流行模式和疾病趨勢變化，不利于疾病的“源頭治理”，無法從根本上減少染病數(shù)量。此外，目前國內(nèi)家庭醫(yī)生多在慢性病健康管理領域發(fā)揮作用，且很多人有著“健康就是無病、無病即健康”的狹隘、靜止思維。
基層醫(yī)療機構(gòu)在傳染病防控方面存在不足
本次疫情中，公眾對基層醫(yī)療體系信任不足，大量疑似感染人群選擇前往大醫(yī)院就診。而各大醫(yī)院在床位供不應求、人員物資過度透支的情況下，只能建議大量疑似未確診患者居家隔離。但由于基層醫(yī)療機構(gòu)在疫情防控工作中存在短板，大量居家隔離患者，陷入病情加重卻無法入住醫(yī)院，在家又得不到照顧的困境。
從本次疫情可以看出，基層醫(yī)療機構(gòu)在疫情防控工作中主要有以下幾點不足：一是疫情報告制度不完善，突出表現(xiàn)在基層醫(yī)療機構(gòu)未建立疫情報告責任制。二是針對最新疫情信息缺少及時、準確、全面的疫情報告與發(fā)布制度，緩報、瞞報普遍存在。三是對群眾的宣傳教育力度不夠，未全面考慮群眾的知情權和防控參與權。四是人力資源不充分，缺少訓練有素的應急反應隊伍。五是應急機制不健全，延誤對突發(fā)疫情的處理時機，致使事態(tài)擴大。
社區(qū)網(wǎng)格化單元醫(yī)生制在傳染病超前預警上大有可為
社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為疾病防控網(wǎng)絡的“網(wǎng)底”，是防控傳染病的前沿陣地和重要關口。家庭醫(yī)生是基層醫(yī)療分診導診及構(gòu)建規(guī)范有序合理完善三級醫(yī)療體系的守門人。社區(qū)網(wǎng)格化管理指依托統(tǒng)一的城市管理和數(shù)字化平臺，將原先的行政區(qū)域按一定標準劃分成單元網(wǎng)格。通過加強社區(qū)單元網(wǎng)格內(nèi)的事件巡查，能夠?qū)崿F(xiàn)社區(qū)精細化治理，提升政府對突發(fā)事件的治理能力和處理速度。將社區(qū)網(wǎng)格管理和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務管理相融合，組成以家庭醫(yī)生為骨干的網(wǎng)格化管理團隊，以事件為管理內(nèi)容，以處置單位為責任人，以網(wǎng)格員為執(zhí)行者，每個大網(wǎng)格內(nèi)，再以戶為單位分成若干小網(wǎng)格，可以最大程度發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在傳染病疫情防控中的作用，彌補“家庭醫(yī)生入戶難、轄區(qū)居民依從差”的短板。具體做法如下：
建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)格組織結(jié)構(gòu)及機構(gòu)職責
構(gòu)建傳染病社區(qū)防治三級網(wǎng)絡體系，建立一種監(jiān)督和處置互相分離的形式。其中，一級是市/區(qū)衛(wèi)生健康委員會。由市/區(qū)衛(wèi)生健康委員會負責具體工作部署和協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)等部門，對預警工作進行質(zhì)控。二級是區(qū)疾病預防控制中心。主要負責在癥狀監(jiān)測、預警分析和社區(qū)干預環(huán)節(jié)上提供技術支持；同時收集社區(qū)上報的預警信息，并定期進行分析與評估。三級是街道辦事處。需要落實網(wǎng)格員安排與培訓工作，負責組織轄區(qū)內(nèi)居委、民政、派出所人員的聯(lián)防聯(lián)控工作。四是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。主要工作包括及時與網(wǎng)格員進行信息對接，核實、分析和上報信息；落實聯(lián)防聯(lián)控措施，建立健全區(qū)縣、街鎮(zhèn)、城鄉(xiāng)社區(qū)等防護網(wǎng)絡，做好疫情監(jiān)測、排查、預警、防控等工作，構(gòu)筑起群防群控抵御疫情的嚴密防線。
組建以家庭醫(yī)生為骨干的網(wǎng)格化管理團隊
以往，社區(qū)家庭醫(yī)生服務多集中于對老年人、殘疾人以及慢性病患者進行以健康服務管理為重點的預后治療。從此次新冠肺炎疫情防控我們可以看出，社區(qū)家庭醫(yī)生團隊作為最了解社區(qū)居民的醫(yī)生團隊，在重大傳染病疫情防控上能起到超前預警的作用。因此，應把全科醫(yī)生為骨干的網(wǎng)格化服務團隊融入到社區(qū)衛(wèi)生服務中，依托社區(qū)網(wǎng)格化管理、“家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理”，探索出“政府主導、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和居委會聯(lián)動，家庭醫(yī)生進網(wǎng)格”的創(chuàng)新模式。
具體要求包括：社區(qū)網(wǎng)格員和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務管理相融合，組建由家庭醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員、公共衛(wèi)生醫(yī)師、護理人員、網(wǎng)格員組成的家庭醫(yī)生服務團隊，形成公共衛(wèi)生、醫(yī)療護理為一體的服務模式，保證組團服務、包干責任、全面覆蓋、網(wǎng)格到底，實現(xiàn)對常見慢性病的健康管理和突發(fā)傳染病的超前預警雙管控。每個團隊負責相應的網(wǎng)格單元，實現(xiàn)轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務全覆蓋。
建立傳染病監(jiān)測預警系統(tǒng)
預警系統(tǒng)是指在危險可能發(fā)生之前發(fā)出警示信息，實現(xiàn)信息的超前反饋，并采取相應預防性措施，將傳染病暴發(fā)造成的危害降到最低。突發(fā)公共衛(wèi)生事件是小幾率高危害事件，既有事件發(fā)生的不可確定性又有事件先兆的可監(jiān)測性特點。傳統(tǒng)以疾病診斷為基礎的常規(guī)疾病監(jiān)測通常建立在醫(yī)院診斷和實驗室檢查的基礎上，具有一定滯后性，不能滿足公共衛(wèi)生監(jiān)測預警的需求。癥狀監(jiān)測是傳統(tǒng)疾病監(jiān)測的重要補充。面對不明原因疾病暴發(fā)以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件，癥狀監(jiān)測對早期發(fā)現(xiàn)傳染病疫情有很強的指導意義，能有效彌補傳統(tǒng)疾病監(jiān)測滯后性的缺陷，提早發(fā)現(xiàn)有癥狀的聚集性病例。有研究顯示，發(fā)熱、咳嗽、咽痛等監(jiān)測指標對早期發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染病暴發(fā)疫情有很強的指示作用，有利于及早發(fā)現(xiàn)異常，及時采取有效措施控制疫情。建立以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎的傳染病癥狀監(jiān)測系統(tǒng)具體做法如下：
一是確定常見癥候群及監(jiān)測指標。選擇監(jiān)測的傳染病以分析既往傳染病發(fā)病特點為依據(jù)，選擇可能造成暴發(fā)流行的傳染病，將流感、不明原因肺炎、感染性腹瀉、發(fā)熱、其他呼吸道癥狀等作為重點監(jiān)測傳染病。以確定傳染病的常見癥候群為主要監(jiān)測指標，主要有：發(fā)熱呼吸道綜合征、流感綜合征、腹瀉綜合征、新型冠狀病毒綜合征（見表1）。此外，對社區(qū)周圍藥店與呼吸道傳染病治療有關的藥品銷售情況進行監(jiān)測也能起到一定作用。
二是構(gòu)建三層架構(gòu)的數(shù)據(jù)平臺。搭建集傳染病預警、健康管理于一體的“數(shù)據(jù)層—模型層—應用層”三層架構(gòu)數(shù)據(jù)平臺（見圖1）。其中，數(shù)據(jù)層（Database Layer）包括各監(jiān)測點異常病例發(fā)生頻率的收集匯總，并錄入到社區(qū)健康服務信息系統(tǒng)中。模型層（Model Layer）主要指對一般人群和重點人群進行多維度的觀察和研究，從時間、空間和人群三維角度入手對全人群的高危特征、危險因素等重要信息進行識別，實現(xiàn)對居民健康數(shù)據(jù)的深度挖掘。分析層（Analysis Layer）指通過收集并定期整理分析數(shù)據(jù)，構(gòu)建疾病預警模型、單病種數(shù)據(jù)庫、健康管理平臺，為實現(xiàn)傳染病早期預警、應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、防治傳染性疾病做到早識別、早防控，為降低患病率和死亡率奠定基礎。
關于增強重大傳染病疫情防控能力的建議
加強基層醫(yī)療機構(gòu)防控能力建設
社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構(gòu)，相較于上級綜合性醫(yī)院而言醫(yī)療資源較少，限制了社區(qū)責任機構(gòu)在疾病診斷和傳染病防控中能力的發(fā)揮。因此，必須優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)，保證基層醫(yī)療資源分配公平公正。加強社區(qū)在提供公共衛(wèi)生服務上的能力，將預防關口前移，避免小病釀成大疫。此外，新冠肺炎疫情的出現(xiàn)，反映出在面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，建立高度敏感性和特異性監(jiān)測系統(tǒng)的必要性。社區(qū)作為傳染病疫情防控的前沿關口，只有具備主動監(jiān)測的能力，才能有效落實“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”的工作要求。而完善分級、分層、分流的傳染病等重大疫情救治機制，需要實現(xiàn)以下幾個目標：一是建立功能配置合理的公共衛(wèi)生服務機構(gòu)和重視人才培養(yǎng)的預防醫(yī)學體系；二是完善對新發(fā)、突發(fā)傳染病反應靈敏、控制有力的網(wǎng)絡體系；三是強化基層社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡和能力建設，及早發(fā)現(xiàn)和診療疾病，將主要健康問題在基層解決。
完善疾病預警監(jiān)測體系
充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)、人工智能、云計算等數(shù)字技術的作用，在疫情監(jiān)測分析、防控救治等方面更好發(fā)揮支撐作用。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，對社區(qū)居民健康數(shù)據(jù)進行充分的挖掘與利用。
在時間維度上，采用數(shù)學建模方法、機器學習方法和可視化方法，預測疾病隨時間發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和趨勢，對疾病暴發(fā)、流行的時間特征進行監(jiān)測。在空間維度上，采用ArcGIS技術和機器學習及深度學習方法，對疾病流行地理分布情況進行展示和分析，并結(jié)合時間變化規(guī)律，動態(tài)、綜合地描繪疾病譜的變化，突顯重點防治區(qū)域，為相關部門提供決策支持。在人群維度上，分析掌握疾病在人群中的分布及變化規(guī)律，為公共衛(wèi)生政策的施行提供依據(jù)，并根據(jù)疾病發(fā)展周期，對患者病程進展情況進行監(jiān)測和預警，適時提供干預意見，完善社區(qū)重大傳染病的預警模型創(chuàng)建和防控策略制定，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測預警提供新模式。
加強公共衛(wèi)生隊伍建設
加強公共衛(wèi)生隊伍建設，可以從健全執(zhí)業(yè)人員培養(yǎng)、激勵和考核評價機制入手。
在執(zhí)業(yè)人員培養(yǎng)上，應分別從數(shù)量和質(zhì)量兩個方面考慮：一方面是從人數(shù)上充實基層家庭醫(yī)生隊伍，保證社區(qū)家庭醫(yī)生隊伍能夠滿足基層衛(wèi)生服務發(fā)展的要求；另一方面是從完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度出發(fā)，全面提高社區(qū)家庭醫(yī)生服務能力，如與國內(nèi)一流醫(yī)學院校合作，進行定向規(guī)培，以及學習國外先進培養(yǎng)模式，提高社區(qū)家庭醫(yī)生專業(yè)水平。
在完善激勵與績效考評機制上，我國基層醫(yī)生整體薪酬水平偏低，與實際勞動價值不匹配，且基層家庭醫(yī)生偏重于慢性病管理以及預后治療等，存在“重治輕防”的誤區(qū)。為此，可以將與傳染病定期預防、監(jiān)測等相關的考核指標納入基層醫(yī)生績效考核評價體系，在進一步明確基層醫(yī)生在預防重大傳染病方面的工作重點的同時，有效提升基層家庭醫(yī)生對工作的積極性、主動性。此外，還可以將家庭醫(yī)生團隊網(wǎng)格化管理任務列入績效考核，建立健全社區(qū)責任單位、網(wǎng)格化管理團隊及家庭醫(yī)生個人績效考核機制，工作與津貼補助相掛鉤，強化社區(qū)家庭醫(yī)生責任意識。
完善社區(qū)居民健康信息共享機制
對小區(qū)域進行分析時，缺乏確切的人口數(shù)據(jù)是一個棘手問題。當前，流動人口多，人戶分離嚴重，使得屬地化管理面臨挑戰(zhàn)。為此，可考慮對不同人群建立數(shù)據(jù)源，包括對社區(qū)內(nèi)常住人口和外地流動人口分別建立檔案。按照劃分好的網(wǎng)格轄區(qū)逐戶收集居民信息，完善健康檔案，統(tǒng)一錄入共享的健康管理系統(tǒng)內(nèi)，細致掌握社區(qū)人群的健康狀況和需求，提高社區(qū)及早發(fā)現(xiàn)居民健康異常變化的能力。此外，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主導，聯(lián)合市、區(qū)疾病預防控制中心和綜合醫(yī)院，對社區(qū)居民健康信息進行收集與整合，打通機構(gòu)之間信息系統(tǒng)的壁壘，發(fā)揮團體力量，健全防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群治工作機制，推動公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療服務高效協(xié)同。采取分類管理模式，全范圍排查和定期隨訪相結(jié)合，貫徹“全人全程”服務理念，保障居民健康檔案的動態(tài)完整性。加大對社區(qū)人口的有效管理，責任醫(yī)生負責規(guī)范健康信息系統(tǒng)管理，減少重復建檔和多頭管理的情況，為疾病防控和疫情預警提供支持。
【執(zhí)筆：
汪宏波 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院教師主任醫(yī)師 黨委副書記
熊占路 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院黨政辦主任
張可可 華中科技大學大學同濟醫(yī)學院護理學院教辦主任
李 奕 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院職員
張祖涵 華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院碩士研究生】
參考文獻
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責編：王茂磊 / 羅 婷
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