【摘要】“非典”與“新冠肺炎”是倒逼我國公共衛(wèi)生系統(tǒng)改革的兩個重大事件。前者推動了公共衛(wèi)生體系重構，后者將推動公共衛(wèi)生治理現代化改革。未來應著重建立重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件社會治理體系，破除一元管理格局，建立公眾、社會與市場參與機制，完善風險預警機制，以及構建現代化應急儲備體系。醫(yī)療衛(wèi)生服務供給體系需要強化公共衛(wèi)生職能，加強“醫(yī)防”協同發(fā)展，應急救治體系采取平戰(zhàn)結合的運行模式，提高應急擴容能力。此外，應建立全民健康教育體系，加強傳染病防治和應急教育，提高社會公眾的應急素養(yǎng)。
【關鍵詞】突發(fā)公共衛(wèi)生事件 醫(yī)療救治體系 健康教育
【中圖分類號】D267.6 【文獻標識碼】A
什么是公共衛(wèi)生？美國學者溫思絡(Charles-Edward A.wisnlow)給出一個經典定義，即公共衛(wèi)生是通過有組織的社區(qū)努力來預防疾病、延長壽命、促進健康和提高效益的科學和藝術。這些努力包括改善環(huán)境衛(wèi)生、控制傳染病、教育人們注意個人衛(wèi)生、組織醫(yī)護人員提供疾病早期診斷和預防性治療的服務，以及建立社會機制來保證每個人都達到足以維護健康的生活標準。顯然，與針對個人的醫(yī)療服務具有立竿見影的效果不同，公共衛(wèi)生是以社區(qū)為基礎的服務，致力于改善群體健康，效益回報周期長。正因如此，社會公眾對公共衛(wèi)生的感知度較低，其作用也往往被政府忽視。
公共衛(wèi)生被我國社會各界廣泛知曉并關注始于2003年的“非典”。“非典”被稱為我國公共衛(wèi)生發(fā)展史上里程碑式事件，它促使政府不僅從國民健康，更從社會經濟發(fā)展視角重新審視公共衛(wèi)生的意義。每一次重大疫情都是一場嚴峻考驗，是一場危機，同時也是一次提高社會治理能力的契機，迫使人們去反思，去推動變革，“非典”如是，此次新冠肺炎疫情亦如是。
“非典”與“新冠肺炎”比較視域下的公共衛(wèi)生系統(tǒng)改革
透過重大突發(fā)疫情，公共衛(wèi)生系統(tǒng)每一個短板、不足和薄弱環(huán)節(jié)都被放大凸顯。“非典”與“新冠肺炎”是倒逼公共衛(wèi)生系統(tǒng)改革的兩個重大事件，但兩次疫情發(fā)生時，我國公共衛(wèi)生和社會經濟發(fā)展水平不可同日而語，它們所觸發(fā)的公共衛(wèi)生系統(tǒng)改革也因此具有不同的改革方向和焦點問題。
“非典”糾正了公共衛(wèi)生改革方向，推動了公共衛(wèi)生體系的重構與大規(guī)模建設。新中國70多年歷程中，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展經歷了不同發(fā)展階段。改革開放前，盡管衛(wèi)生投入和醫(yī)療技術水平雙雙低下，但我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展依然取得了舉世矚目的成就，主要原因之一就是國家對公共衛(wèi)生高度重視，在新中國成立之初就提出以預防為主的工作方針，并在實踐中堅決貫徹執(zhí)行：迅速建立覆蓋城鄉(xiāng)的衛(wèi)生防疫站，各級各類醫(yī)療機構均積極承擔公共衛(wèi)生職能，還創(chuàng)造性地開展了愛國衛(wèi)生運動，激發(fā)群眾積極參與環(huán)境衛(wèi)生改善和地方病控制。20世紀80年代開始經濟改革，市場機制在農業(yè)和工業(yè)領域的巨大成功給衛(wèi)生事業(yè)做了示范。政府公共衛(wèi)生投入嚴重下降，向市場提供有償服務成為各級各類公共衛(wèi)生機構的主要籌資來源。政府職能弱化導致公共衛(wèi)生機構人才流失、公共產品類業(yè)務（如疾病監(jiān)測、預防、健康教育等）萎縮，以及醫(yī)防體系的分離。當脆弱的公共衛(wèi)生體系突遭“非典”，低效率的信息報送系統(tǒng)貽誤戰(zhàn)機、沒有應急機制協調各部門共同抗疫、有限的實驗室技術條件無法確定病原體、應急儲備短缺，最終將突發(fā)公共衛(wèi)生事件演變成一場史無前例的公共衛(wèi)生危機。
“非典”凸顯了公共衛(wèi)生在國民健康、經濟增長與社會穩(wěn)定中的戰(zhàn)略地位，政府開始重新審視經濟發(fā)展模式與社會發(fā)展模式的關系、公共衛(wèi)生領域政府與市場的關系、資源配置的公平與效率的關系，在此基礎上對衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向進行廣泛討論并基本達成共識：公共衛(wèi)生是政府責任，公共衛(wèi)生發(fā)展應從市場化道路回歸政府主導的發(fā)展軌道。由此，公共衛(wèi)生邁入一個全新發(fā)展階段：一是改革公共衛(wèi)生籌資模式，加大公共衛(wèi)生財政投入；二是建立健全各級疾病預防控制體系的組織架構；三是強化公共衛(wèi)生基礎設施建設；四是修訂《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》和《中華人民共和國動物防疫法》等相關法律，頒布《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》，在法制框架下建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理體系；五是加強公共衛(wèi)生信息網絡體系的建設，建成以傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測報告信息系統(tǒng)為核心的疾病預防控制信息系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生項目網絡直報系統(tǒng)、婦幼保健信息網絡直報系統(tǒng)等。
“新冠肺炎”將推動公共衛(wèi)生治理現代化改革，重點是完善疾病防控體制機制，建立重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件社會治理體系。“非典”之后，在以人為本的科學發(fā)展觀指導下，經過10余年發(fā)展，我國公共衛(wèi)生整體水平站上了一個新的臺階，組織體系、基礎設施、人員隊伍、實驗室技術水平，以及體制機制等方面均較“非典”前有質的飛躍。在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理方面也是成績突出，主要表現在：應急管理體系從無到有，“一案三制”架構健全；國家傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網絡直報系統(tǒng)實現了對39種法定傳染病病例、個案信息和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實時在線監(jiān)測，可以將重大傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息從任何一個基層機構直報到國家疾控中心；公共衛(wèi)生實驗室可以在72小時內檢測300多種病原體；醫(yī)療救治系統(tǒng)也有長足發(fā)展，醫(yī)療機構數量和技術人員數都有大幅度提高。近年來成功應對多起傳染病疫情，如2005年人感染豬鏈球菌、2009年H1N1、2013和2014年的H7N9、2015年輸入性中東呼吸綜合征、2019年輸入性鼠疫等。
然而，面對此次新冠肺炎疫情，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理體系卻沒能交出滿意的答卷。誠然，新冠病毒是一個全新的未知病毒，而且感染性強、傳播速度快，病情表現復雜，增加了防控難度，但此次疫情也暴露出我國公共衛(wèi)生應急管理體系的不足和應急體制機制的僵化，主要表現在風險評估能力不足導致誤判、應急機制響應滯后錯過防控窗口期、物資儲備嚴重不足無法保障需求、醫(yī)療救治端失序發(fā)生醫(yī)療資源擠兌等，給群眾健康、社會秩序、經濟增長都造成了巨大損害。
社會發(fā)展至今天，公共衛(wèi)生已不僅僅是一個衛(wèi)生領域的問題，而是涉及社會經濟生活方方面面的一個社會問題。應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，挑戰(zhàn)的也不僅僅是醫(yī)療技術水平，更是一個國家整體社會治理能力。因此，本質上，公共衛(wèi)生治理是國家治理的重要職能，應當在社會治理視域下，推動公共衛(wèi)生治理現代化改革。對此，應將公共衛(wèi)生安全納入國家安全體系中考量，重新審視公共衛(wèi)生發(fā)展的戰(zhàn)略定位，制定與之對應的發(fā)展規(guī)劃和建設方案，改革完善疾病預防控制體系，激活各項體制機制，提高疾病防控能力。針對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理，要打破原有政府包攬的思維，構建中國特色的社會治理體系，廣泛調動全社會力量參與。正如習近平總書記指出的，“疫情防控不只是醫(yī)藥衛(wèi)生問題，而是全方位的工作，各項工作都要為打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)提供支持”。首先，從風險識別、評估、預警、應急全鏈條，界定政府、市場、社會的地位、功能以及參與形式；其次，需明確中央與地方之間、政府各部門之間、政府與專業(yè)機構之間的權責關系；在社會領域既要吸納各種社會力量的積極參與，也要推進互聯網、大數據、人工智能以及現代信息技術的應用,更要動員全民參與，通過人民戰(zhàn)爭鑄就重大傳染病防控的“銅墻鐵壁”。
構建突發(fā)公共衛(wèi)生事件社會治理體系，既是國家治理體系現代化的主要內容，也是應對日益復雜多變的公共衛(wèi)生形勢的必然選擇。當前，我國面臨新老傳染病雙重威脅，舊的傳染病防控形勢依然嚴峻，新發(fā)傳染病的暴發(fā)流行又層出不窮。新發(fā)傳染病涉及病原體種類繁多，感染方式復雜，傳播速度各異，社會危害大，防控難度大。此外，城市化帶來城市規(guī)模和人口聚集度的提高、人口老齡化導致脆弱人群增多、高度發(fā)達的交通網可以在幾個小時之內把病原體帶到任何一個地方，當這些因素交織在一起，只有按照多元協同治理框架，讓政府、市場、社會等多元主體在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對中協同協作、互動互補、相輔相成，才能有效應對，保障公共衛(wèi)生安全。
改革醫(yī)療服務供給體系，提高救治實戰(zhàn)能力
相對來說，處在疫情中心的武漢擁有比較豐富的醫(yī)療資源，三級醫(yī)院61個，其中三級甲等醫(yī)院27個，三甲醫(yī)院數量僅次于北京、廣州、上海、天津和重慶；每千人口床位數、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數和注冊護士數均處于全國大城市中領先水平；傳染病醫(yī)療救治體系基本完整，金銀潭醫(yī)院是全國六大傳染病區(qū)域醫(yī)療中心之一，各綜合醫(yī)院也均設有傳染病病區(qū)。但即便如此，疫情來臨時還是發(fā)生了醫(yī)療資源擠兌。顯然，從重大傳染病應急救治角度，增加資源投入是非常重要的，但并不能解決所有的問題，還需完善應急救治體系的運行機制，提高救治體系的實戰(zhàn)能力。
第一，夯實基層醫(yī)療機構的網底作用，應急救治體系強制分級診療，實施分級、分層、分流救治。重大疫情暴發(fā)時，醫(yī)療應急救治體系高效有序運轉對提高收治率、降低感染率和死亡率至關重要。本次疫情初期，疫情暴發(fā)交織流感高發(fā)，各種原因發(fā)燒患者及其家屬們一起涌向大醫(yī)院，導致大醫(yī)院人滿為患，加之新冠病毒極強的傳染性，疫情擴散風險成倍增加。與此同時，基層醫(yī)療機構沒有得到充分利用。而事實上，基層醫(yī)療機構本就承擔著對轄區(qū)內服務人口傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報告和管理的工作，這也是我國基本公共衛(wèi)生服務項目之一。因此，必須壓實基層醫(yī)療機構的“守門人”作用，一旦發(fā)生重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應強制實施分級診療制度，優(yōu)化就醫(yī)秩序，實施分級、分層、分流救治。為此需要增加投入，加強基層醫(yī)療機構建設，一是在基層醫(yī)療機構建設中增加預檢分診和發(fā)熱門診等場地建設，做好物資儲備，衛(wèi)生應急時能夠承擔起疾病篩查和患者的分類管理功能；二是依托居民健康電子檔案，做好居民健康的網格化管理，配合社區(qū)和疫情防控機構做好社區(qū)疫情防控工作。
第二，醫(yī)療救治體系采取平戰(zhàn)結合的運行模式，應急演練常態(tài)化，提高應急能力。平戰(zhàn)結合的運行模式，即平時按市場化需求提供醫(yī)療服務，一旦突發(fā)公共衛(wèi)生事件能夠立刻啟動應急響應，組織、人員、物資迅速到位，轉成應急救治模式。首先，政府對綜合醫(yī)院傳染科及醫(yī)療急救系統(tǒng)采取和傳染病醫(yī)院等專業(yè)性機構相同的政策，由財政出資裝備并按照不低于公共衛(wèi)生機構的標準，提供運行補助，并定期開展公共衛(wèi)生應急救治能力的評估；其次，將應急演練常態(tài)化和立體化，既要加強機構內部的應急演練，也要加強整個救治體系不同機構之間的聯動和協同；最后，以疾病風險大數據分析為基礎，科學地做好系統(tǒng)儲備，突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時能夠迅速就地擴容。
第三，強化醫(yī)療機構的公共衛(wèi)生職能，促進“防-控-治”的聯動，發(fā)揮協同效應。醫(yī)療機構本身也是疾病預防控制體系的一個組成部分，依法承擔著傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測、報告、應急救治以及責任區(qū)域內的傳染病預防和控制工作。遺憾的是，這些公共衛(wèi)生職能并沒有在法律層面被嚴格界定，在公立醫(yī)院改革中也沒有被強調，醫(yī)療機構和臨床醫(yī)生的傳染病防控意識有待加強，醫(yī)療服務體系與公共衛(wèi)生體系也缺乏常規(guī)化的聯動工作機制。因此，應強化醫(yī)療服務體系的公共衛(wèi)生職能，并輔之以激勵獎懲機制，同時要完善與公共衛(wèi)生系統(tǒng)的溝通協調機制，實現信息互通共享，構建醫(yī)防融合的工作模式，圍繞傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件形成有 “防-控-治” 序銜接的聯動機制，包括信息交互、人員培訓、應急演練、科研合作等，發(fā)揮協同效應。
改革重大公共衛(wèi)生事件應急機制，建立公眾、社會與市場參與機制
在此次疫情應對過程中，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制中原本存在但被忽視的深層次問題得到凸顯，滯后于社會經濟發(fā)展的不足被放大。面對日益復雜的公共衛(wèi)生安全形勢，應急機制必須作出現代化改革。
第一，破除一元管理格局，建立公眾、社會與市場參與機制。過去幾十年，我國社會力量得到空前發(fā)展，并在社會經濟生活中扮演著越來越重要的角色，但既有的突發(fā)事件應急管理機制是基于全能型政府理念設計的，主要依賴于政府及相關部門的行動?！吨腥A人民共和國突發(fā)事件應對法》第十一條規(guī)定“公民、法人和其他組織有義務參與突發(fā)事件應對工作”。但在實踐中，由于參與機制不暢，經濟組織、社會組織以及公眾無法與政府高效協同，發(fā)揮作用有限。因此，需破除一元管理格局，構建重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的社會治理機制，其中最重要的就是建立市場、社會與公民的參與機制。在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制中建立公眾、社會與市場參與機制，就是將政府主導下自上而下的垂直的社會整合，與政府引導下橫向的多元主體間協商共治的社會合作有機整合起來，在應急管理的全鏈條上形成在政府主導下的，政府-市場-社會三方相互銜接、相互補充高效協同的格局。此次疫情防控中，群防群治就是一個創(chuàng)新性的社會參與機制，在疫情危機后，需要進一步提煉完善，將其上升為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制的一個重要組成部分。
第二，加強重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風險評估，完善預警機制?？v觀此次疫情防控過程，地方政府具有極高的執(zhí)行力，迅速啟動封城、隔離、應收盡收等重大措施，避免了更大程度的風險外溢。但重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一般都是從某一個地區(qū)的某一個點上開始醞釀、發(fā)生和發(fā)展的，因此地方政府在第一時間進行風險評估并發(fā)出預警至關重要。首先，組建一支具有專業(yè)背景的風險評估專家團隊，將專業(yè)決策與行政決策有機整合，提高對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風險評估能力和決策的科學性。在國家有關法律框架內，開發(fā)規(guī)范的快速風險評估流程，在監(jiān)測到突發(fā)事件信號后，迅速啟動專家團隊按照既定流程在疫情發(fā)生發(fā)展的各個階段開展風險評估，為政府決策提供證據支持。其次，修訂完善相關法律法規(guī)，賦予地方政府明確的事件預警權限和法律責任。最后，完善容錯機制。重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有很強的不確定性、危害性和緊迫性，一些決策是在信息不完全的情況下作出的，因此需要不斷完善容錯機制，讓領導干部敢于決策，避免“不作為”和“不愿為”現象。
第三，構建現代化的應急物資儲備體系。首先，要打破現有各部門分類分專項儲備的弊端，以大數據技術為基礎，綜合風險研判，科學確定儲備物資在品類、規(guī)模、結構上的需求，利用國家統(tǒng)一的應急物資采購供應體系，整合各專項儲備資源，在應急處置中集中調配，提高物資儲備系統(tǒng)的運行效率和保障效能。其次，要堅持底線思維，采用多元化儲備方式，提高應急物資儲備規(guī)模。目前我國應急儲備以實物儲備為主，但面對新冠肺炎疫情這種傳染性強、傳播速度快的重大傳染病疫情，實物儲備再充足也難以滿足應急需求，未來應當強調合同儲備和產能儲備的作用，采取多種儲備方式相結合，保障儲備物資的充足性。最后，建設全國統(tǒng)一的應急物資儲備的網絡平臺，在發(fā)生重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時可以實現央地間、軍地間、地區(qū)間和部門間的信息溝通，提高物資調配和投送效率，最大程度地提升應急物資保障效率，提高國家資源的整體利用率。
改革衛(wèi)生宣傳和健康教育，加強以證據為基礎的風險溝通
人民群眾不僅是突發(fā)事件受害者，也是事件應對的重要參與者。通過衛(wèi)生宣傳教育，不僅可以提高民眾防護意識和防護能力，還可以起到社會動員的作用。在此次疫情中，史上最大規(guī)模人口被隔離在家，但并沒有造成社會恐慌，給社會秩序造成沖擊，相反，各行各業(yè)涌現出大量志愿者以各種方式參與疫情防控，全國人民團結一心、眾志成城。這種良好抗疫局面就有衛(wèi)生宣傳和健康教育的功勞。但是也應看到，我國衛(wèi)生宣傳和健康教育中仍然有一些需要改變和加強的地方。
第一，加強以證據為基礎的風險溝通，引導正確輿論方向。風險溝通是指為了進行依據充分的決策、使目標人群做出積極的行為改變以及維持相關機構或個人間的相互信任，貫穿于公共衛(wèi)生事件的各個階段的各利益相關方之間信息交換的過程，包括對機構的風險溝通和對公眾的風險溝通。后者與衛(wèi)生宣傳有相似功能，但不完全等同，風險溝通強調信息的交換互動，在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對中比衛(wèi)生宣傳單向的信息傳遞更加有效。在互聯網時代，人人都是新聞的生產者和傳播者，在重大疫情暴發(fā)時，各種信息撲面而來，而公共衛(wèi)生應急屬于特別專業(yè)的領域，普通大眾難以辨別信息真假，容易盲從，不利于疫情防控和社會穩(wěn)定。因此，越是重大突發(fā)事件，越需要加強以專業(yè)知識和證據為基礎的風險溝通，提高政府的公信力，正確引導輿論方向。
第二，構建全民健康教育體系，將應急管理關口前移。處理重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的關鍵在預防，構建全民健康教育體系，提高全民健康素養(yǎng)，就是以最經濟有效的方法將應急管理的關口前移。健康教育從來都是我國公共衛(wèi)生服務的重要內容之一，但在實踐中往往是流于形式。應加大政府投入，建立健全各級健康教育機構的組織體系，提供足額經費保障，將健康教育覆蓋到全民，將健康教育融入各級各類學校教育中，重點是做到從小抓起，加強對中小學生的健康教育。
第三，加強重大傳染病的防治和應急教育，將宣傳教育工作常態(tài)化。近年來，衛(wèi)生宣教工作的重點逐漸從早期的傳染病防控轉向了慢病防控和健康管理。此次疫情再次以慘烈的方式發(fā)出警告，重大傳染病從未退出歷史舞臺，甚至因為城市化、老齡化和全球化變得更加活躍，不經意間就會卷土重來。對重大新發(fā)傳染病不能僅僅依賴于疫苗，更重要的是要從源頭做起，加強宣傳教育，提高防護意識，改變自身行為，與自然和諧相處。因此，常規(guī)宣教應當采取重大傳染病防治與慢病防控、健康管理工作并重的思路，同時，還應加強重大傳染病暴發(fā)流行的應急教育，提高人民群眾的應急素養(yǎng)。
（作者為武漢大學健康研究院副院長，政治與公共管理學院教授、博導）
責編/李一丹 美編/李祥峰
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