【摘要】2003年爆發(fā)的全球SARS疫情使得各國對原有的公共衛(wèi)生體系和危機管理進行了反思和改革。2020年，突如其來的新冠肺炎疫情是一次危機，也是對國家治理體系和治理能力的一次大考，引起人們對公共衛(wèi)生危機管理的高度重視。世界發(fā)達國家和地區(qū)在突發(fā)公共衛(wèi)生危機應對和管理方面帶有一些共性的做法，如開展早期預警監(jiān)測、部門協(xié)同和資源準備、科學的管理體系、及時到位的科學研究以及不斷更新的防控理念和手段，其中有些經驗值得我們學習和探討。
【關鍵詞】公共衛(wèi)生 危機管理 應急機制 【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A
公共衛(wèi)生無小事。疫情一旦爆發(fā)流行，地球上的每一個角落、每一個人都會面臨同樣的威脅，國民健康、社會經濟也會受到影響。這次新冠肺炎疫情，是新中國成立以來在我國發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。這是一次危機，也是一次大考。作為一個發(fā)展中國家，我國在社會經濟、科學技術、醫(yī)療衛(wèi)生、疾病預防控制等領域，和歐美等發(fā)達經濟體相比，還有一定差距。發(fā)達國家和地區(qū)在公共衛(wèi)生危機應對和管理方面的經驗和做法，值得我們借鑒。
發(fā)達經濟體應對公共衛(wèi)生危機的優(yōu)勢和特點
第一，頂層設計，體系完整。歐美國家有明確的國民健康法律，確保公民的健康得到保障，這是國民健康頂層設計的法理依據。在2001年美國遭遇“911恐怖襲擊”和2003年SARS疫情之后，公眾的注意力集中在公共衛(wèi)生體系能否應對突發(fā)事件上。依法依規(guī)健全體系、補短板、強弱項、優(yōu)化制度、激活機制等已成為各國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的優(yōu)先領域。
加拿大在上個世紀就已發(fā)布公民健康法案，以法律的形式保障公民在遇到健康問題時無障礙享受國家提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務。SARS之后，為了加強公共衛(wèi)生應對能力，加拿大于2004年9月在國家層面單獨創(chuàng)立了公共衛(wèi)生局（副部級），下設傳染病與突發(fā)事件應對、健康促進與慢性病預防、綜合服務三個司和大西洋辦事處、魁北克辦事處、安大略辦事處、曼尼多巴辦事處、不列顛哥倫比亞辦事處和阿爾伯塔辦事處，一步到位完成國家層面的頂層設計，全面推進公共衛(wèi)生軟硬件建設。
美國是一個聯邦制國家，各州自主建立了州公共衛(wèi)生應急體系，依據州立機制迅速應對州內發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。國家層面有聯邦反應計劃，但只有出現如下情況時，才會啟動：一是某州政府向聯邦政府或總統(tǒng)發(fā)出援助申請；二是美國總統(tǒng)宣布發(fā)生全國性的突發(fā)事件或重大災害事件；三是突發(fā)事件發(fā)生在由聯邦政府直接管轄的區(qū)域內。其管理結構體系主要包括：一是決策系統(tǒng)，主要有總統(tǒng)和國家安全委員會、國土安全部、聯邦應急管理局、衛(wèi)生與公共服務部、疾病預防控制中心（CDC）；二是信息系統(tǒng)，主要包括國立衛(wèi)生研究院、國立醫(yī)學圖書館和國立醫(yī)學圖書館互聯網、國家公共衛(wèi)生統(tǒng)計和信息系統(tǒng)聯合會及國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心；三是執(zhí)行系統(tǒng)，聯邦反應計劃包含12個緊急支援功能，包括交通、通訊、公共工程、消防、信息計劃、傷者照顧、資源、衛(wèi)生服務、搜救、消除有害物、食品、能源，每個功能由一個部門負責，相關部門支持，為應對突發(fā)事件提供專門的服務。
歐盟由歐洲議會和歐盟委員會建立起了早期預警和應急系統(tǒng)（EWRS）及歐洲疾病預防和控制中心（ECDC，位于瑞典首都斯德哥爾摩），以此為主形成針對突發(fā)傳染病疫情的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急系統(tǒng)。并于2005年5月設立準備與應對部門，負責24小時監(jiān)測歐盟內外部出現的健康風險，并幫助各成員國對該風險進行評估、調查及應對處理。而且歐盟各國也有自己的防控體系。以德國為例，德國有自己的“嚴重傳染病能力與治療中心”常設工作組（STAKOB），它包含7個國家級傳染病治療中心，集合了公共衛(wèi)生以及傳染病臨床治療方面的專家，一旦疫情出現，能立即收治、隔離病人。德國的科學研究更是從未間斷。當年SARS病毒診斷方法的共同發(fā)現者之一、首批研發(fā)出SARS病毒診斷方法的克里斯蒂安·德羅斯騰（Christian Drosten）教授在2020年首個發(fā)布了新型冠狀病毒的診斷測試方法。德國四大研究機構——弗勞恩霍夫協(xié)會、亥姆霍茲聯合會、萊布尼茲聯合會和馬普學會在科學研究上的力度和成就，也是世人皆知的。
第二，措施得力，監(jiān)測到位。一是保持應急系統(tǒng)的正常運作，切實加強早期預警功能。如美國紐約州在非典過后就在衛(wèi)生廳成立專業(yè)部門，負責開展對咳嗽、發(fā)熱、腹瀉、打噴嚏等傳染病相關癥狀的監(jiān)測，每天收集數據并進行統(tǒng)計分析，形成實時報告。二是及時分析信息，如歐盟CDC通過信息分享，及時向成員國提供數據、建議和風險評估報告。三是保持和其他預警系統(tǒng)（如動物健康、群眾防護等）的有效聯系。四是技術分享，如歐盟CDC為歐盟委員會、各成員國、第三世界國家和國際組織（尤其是WHO）提供科學或技術上的幫助（如派出專家組和調查隊），協(xié)助制定應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的技術指南。五是疫情通報，如歐盟CDC及時將突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息傳達到各成員國相關機構和歐盟委員會。
第三，計劃完善，應對精準。歐盟十分重視各成員國專家的意見，并依托先進的信息技術工具，開展早期預警監(jiān)測、突發(fā)公共衛(wèi)生事件實時信息分析、研判與鑒定、暴發(fā)疫情信息的快速傳遞、提出建議、開展過程評估、組建暴發(fā)事件輔助小組、形成成員國風險評估及應對建議報告等，并通過組織培訓流行病學專家來加強歐盟各成員國對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的調查和應急處置能力。
加拿大在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急計劃和應對方面有明確的步驟：一是預防和緩解，力求通過災前采取積極主動的措施來消除或減少災害的影響和風險。在加強人群健康狀況監(jiān)測方面，加拿大有完善的網絡系統(tǒng)，如加拿大流感和新發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的監(jiān)測系統(tǒng)，包括常規(guī)的流感監(jiān)測、嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病監(jiān)測和流感大流行監(jiān)測的準備和反應；加拿大綜合暴發(fā)監(jiān)測系統(tǒng)；世界公共健康信息網（GPHIN）；食源性疾病監(jiān)測和暴發(fā)預警網絡（2000年成立），該網絡由加拿大公共衛(wèi)生署國家微生物實驗室協(xié)調，涵蓋全國十個省的公共衛(wèi)生實驗室和兩個聯邦實驗室（加拿大公共衛(wèi)生署食源性人畜共患性疾病實驗室和加拿大微生物災害實驗室）。二是應急準備，主要包括制定應急計劃、擬定互助協(xié)定、制定資源（含人力）和設備清單以及設計演練方案等。三是應急響應，通過緊急公眾通信、搜索和救援、緊急醫(yī)療救助和疏散等，減少災難帶來的痛苦和損失。四是災后恢復，在災后迅速采取重建或恢復措施，使災害損失降低到可以接受的水平，措施包括返回疏散人員、心理創(chuàng)傷救助、恢復重建、經濟影響評估以及提供財政援助等。
第四，科學管理，高效運行。在法律框架下，社會的各個層面依據法律法規(guī)、方針、標準、預案和制度等要求進行管理，各司其職、各負其責。高效運行是西方公共衛(wèi)生應急管理的主要特點。
一是明確職責。例如，加拿大衛(wèi)生事件應急管理的責任由省和地區(qū)兩級政府及其合作伙伴共同承擔，包括公民個人都有責任做好應對災害的準備。省和地區(qū)政府有責任在各自管轄權限范圍內開展應急管理工作，聯邦政府在國家一級的應急管理中行使領導職責，并負責聯邦所管轄領域內的土地和財產的應急管理。
二是建立伙伴關系。所有的公民和組織，包括公民個人、社區(qū)、自治市、聯邦、省和地區(qū)政府、土著居民、緊急事件第一響應者、私人部門（包括商業(yè)和工業(yè)）、志愿者、非政府組織、學術界以及國際盟友等，都必須參與到應急管理工作中來。基于有效合作、協(xié)調和溝通的良好伙伴關系是兩級政府應急管理體系的一個關鍵組成部分。
三是行動一致。應急管理工作需要合作、協(xié)調和整合，確保所有合作伙伴能夠有效地利用資源和開展應急管理活動。
四是統(tǒng)一管理。在每一個司法管轄的區(qū)域內，應急管理所采用的是應對所有災害類型的方法，不管是自然因素還是人為因素引起的各種事件和災難均應納入其中。
五是清晰的溝通。各級政府的目標是盡量公開應急管理過程中所做的各項工作。相關機構之間在緊急事件發(fā)生之前、之中和之后保持清晰通暢的溝通，是做好應急管理工作的關鍵之一。在緊急事件發(fā)生之前，溝通的目的著重在兩個方面：一是有關應急管理的公共教育，以提高公眾對危險、風險和脆弱性的認知；二是強調預防、緩解和應急準備措施，并提供應急管理各個方面的信息，提醒公眾關注迫在眉睫的災難。在緊急事件處置過程之中和之后，通過溝通可以解釋和指導應急行動，以減少危害、保障安全。這些溝通在短期、中期和長期的復原過程中都具有很強的指導意義。
六是持續(xù)改進。從實踐中總結經驗、吸取教訓，反過來再去指導實踐，這是一個持續(xù)改進的過程。各級政府、有關部門和團體善于在緊急事件或災難發(fā)生后，總結經驗，不斷完善應急管理機制，確保各級政府應急管理能力和水平得到提升。例如，2018年是“非典（SARS）”15周年和“西班牙流感”大流行100周年，加拿大人是這樣總結的：“包括非典、2009年H1N1大流行性流感、埃博拉病毒和寨卡熱，我們汲取了重要的經驗教訓，取得了里程碑式的成就，形成并加強了我們的應對辦法和結構。我們的集體公共衛(wèi)生實驗室能力通過持續(xù)反應和分享先進的診斷和研究得到了加強。未來，必須探討可伸縮或模塊化的、適應本土文化的應急戰(zhàn)略和結構的設計，尤其重要的是要采用基于證據的戰(zhàn)略風險通訊，并關注錯誤信息的數量和傳播。在當前全球現實中，我們必須認識到，在世界任何地方肆意發(fā)展的公共衛(wèi)生威脅，都有可能迅速成為加拿大的公共衛(wèi)生威脅。我們需要在全球范圍內、維護和分享我們最好的公共衛(wèi)生實踐，因為忽視這些實踐會給我們帶來危險。”
第五，基礎扎實，防范有序。歐美、日澳等發(fā)達經濟體，均擁有雄厚的物質基礎和先進的技術基礎，除了社會經濟高度發(fā)展、一二三產業(yè)高度發(fā)達、社會秩序良好、公民意識到位、科學技術先進、信息溝通靈敏等優(yōu)勢之外，更重要的是他們擁有一支基礎扎實、力量雄厚的醫(yī)、護、科技服務人才隊伍和行之有效、精準有序的防范思路。在高質量同質化的醫(yī)學教育制度下，這些國家擁有同質化高水平的醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生專家和社會工作者等專業(yè)人才，以及社區(qū)志愿者、非政府組織、企業(yè)、技術團體、社會團體等資源，都可以動員到疫情防控中來。這些國家都擁有高水平的全科醫(yī)生和一流的初級保健服務，每個全科醫(yī)生長期照顧800—1500個社區(qū)內的患者，醫(yī)患關系高度互信，全科醫(yī)生成了醫(yī)學的守門人和患者的第一個接觸者，疾病和癥狀的第一知情人。這種制度和體系，無形中形成了醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的網格，是基礎信息的重要來源、原始健康記錄的質量保證、發(fā)現疫情的一線哨站、危機應對的基本堡壘。公共衛(wèi)生教育在醫(yī)學教育之后完成，公共衛(wèi)生工作者既有寬廣的醫(yī)學知識，又有公共衛(wèi)生和預防醫(yī)學的專業(yè)技能，人才隊伍的高質量培養(yǎng)、專業(yè)團隊的有效建設為公民健康的保護和疫情的控制，筑起了一座堅實的長城。以德國為例，系統(tǒng)防衛(wèi)、精準研判疫情發(fā)展，最大程度地保障社會的有序運轉和公民的正常生活，已列入德國全面防范疫情的準備工作之中。SARS之后，德國7個國家級傳染病治療中心每2—3個月就會組織一次針對嚴重烈性病毒的實操演練，所有人員穿戴全套防護設備參加演習，演練常態(tài)化，加之特需醫(yī)療設備一應俱全，便可做到有備而來，臨危不亂。
綜上所述，發(fā)達國家在公共衛(wèi)生危機應對和管理方面有其獨到之處，表現在宏觀層面有強有力的法律保障和完整高效的體系建設，中觀層面有科學運作的機制、部門協(xié)同的方案和資源準備，微觀層面有科學管理和精準的措施、優(yōu)秀的人才隊伍、及時到位的科學研究以及不斷更新的防控理念和手段。
然而，疫情沒有國界。21世紀以來，全球經歷了SARS、埃博拉、寨卡、H1N1等疫情的暴發(fā)流行。SARS喚起了人民的覺醒，危機管控，不可懈??；非洲在面對埃博拉病毒時暴露出的最大短板是資源不足、醫(yī)護人員奇缺，而歐美國家反應遲緩，支援不及時。危機管理，需要相互借鑒，形成合力，才能保各方平安。
國外突發(fā)公共衛(wèi)生事件對我國的啟示
從宏觀層面看，預防為主的政策需要落到實處，防控體系需要賦能。千里之堤毀于蟻穴，若能防患于未然，則一分的投入可以避免百分的損失。SARS過后，我國各級政府都曾經重視過公共衛(wèi)生，全國縣以上的防疫機構，幾乎得到了重建。但隨著時間的推移和原本預測重來的SARS未再次出現，人們又逐漸放松了警惕，預防為主的方針沒有得到足夠的重視和持續(xù)深入的推進，公共衛(wèi)生的投入在醫(yī)療衛(wèi)生總投入中的占比嚴重偏小，應急體系仍然不夠強大，公共衛(wèi)生脆弱性依然存在。在這次防控新冠肺炎疫情的過程中，暴露出我國在治理體系和治理能力建設上的短板和不足。慶幸的是國運強盛，在黨中央、國務院的高度重視和統(tǒng)一指揮下，充分發(fā)揮我國國家制度和國家治理體系優(yōu)勢，舉全國之力支援武漢，支援湖北。此次疫情給人們的教訓深刻：預防為主的方針必須貫徹執(zhí)行，防疫的思想不可松懈，傳染?。êY狀）預警、預測、預報、登記、報告等制度必須落到實處，不得懈怠。公共衛(wèi)生應急管理體系需要做強，多花些資源在傳染病疫情（含癥狀）的監(jiān)測、預警和評價上，避免疫情暴發(fā)流行導致的重大社會經濟損失及其帶來的沉重應對成本。
從中觀層面分析，加強資源供給，提升管理水平。在重大疫情面前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源尤其是高水平、高質量的醫(yī)療衛(wèi)生資源還需要擴展。這次疫情暴發(fā)暴露出一些資源短板，如缺少強有力的人力資源（專業(yè)醫(yī)療護理人員、專業(yè)鑒定人員、專業(yè)檢驗檢測人員、流行病學評價專家、到社區(qū)進行專業(yè)指導的公共衛(wèi)生技術人員等），缺少病床資源、防護設施資源、藥品耗材資源、實驗檢測資源、后勤保障資源等。因此，從國家層面，到各個?。ㄊ?、自治區(qū)）、地級市、縣（縣級市）、鄉(xiāng)，均需要制定有效的計劃，并在組織架構、專業(yè)團隊建設、應急物資儲備能力建設、應急演練、人才培訓、信息化建設、智能化和科學化管理等方面尋求突破，發(fā)力備戰(zhàn)。
從微觀層面看，在思想上認識到位，行動上落實到位。一是地方政府和廣大人民群眾對公共衛(wèi)生危機和傳染病疫情要有敬畏心、敏感性和警覺性，對公共衛(wèi)生體系的建設、發(fā)展和運行給予關心、支持和幫助；二是要解決好人民群眾因健康促進不足而缺乏疾病防控意識等問題；三是要把應急計劃、應急隊伍建設、應急演練、應急物資儲備等措施列入常態(tài)化管理，把公共衛(wèi)生應急體系（預防、準備、反應、重建）真正落實到位；四是重視公眾危機教育缺失問題，一旦出現危機，避免出現群眾無可適從、思想混亂、盲目跟風、產生次生損害等問題；五是醫(yī)學和公共衛(wèi)生教育需要改革，醫(yī)學院校要培養(yǎng)既具備預防思想又能看病的醫(yī)生，在基層建設一支強有力的全科醫(yī)生隊伍，使之成為國民健康的守門人，并和社區(qū)一起，構筑疫情防控和管理的第一道屏障。公共衛(wèi)生教育既要堅持面向現代化、面向世界、面向未來，又要強調觀念創(chuàng)新和體制創(chuàng)新，調整教學計劃，增加新興學科和人文社會學科。要改變教學方法，讓學生深入社區(qū)、接近群眾，參加社會活動、學習管理藝術，了解國情民情，學以致用。
從城鄉(xiāng)態(tài)勢看，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距，改善農村醫(yī)療衛(wèi)生狀況。我國的公共衛(wèi)生問題，存在著區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間的差異，需要高度重視。若疫情擴散至農村地區(qū)，傳播風險和防控難度則會成倍增加。要重視下列情況，不斷完善體制機制：大疫當前，個別領導干部漠視群眾利益，無視法紀威嚴，不擔當、不作為、不履職、不盡責；有些地方醫(yī)療衛(wèi)生體系應對能力較弱，缺乏醫(yī)治患者和疫情防控能力；有些地方衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)護人員對疫情認識不到位，既有懼怕心理，又不知如何應對；有些地方還未形成地級市—縣—鄉(xiāng)鎮(zhèn)—村聯防聯控格局，防控體系不健全，人、財、物和信息資源等不配套；有些地方沒有成立應對疫情的專業(yè)團隊，整合能力和應對能力較弱。這些情況暴露出疫情防控中存在不同程度的不平衡、不充分、低效率、低能力等問題，需要高度重視。
從管理角度分析，推進信息整合共享，加強大數據融合利用?？山⒁咔榘Y狀監(jiān)測報告制度，結合國民健康信息和醫(yī)學記錄，通過大數據分析，形成全面系統(tǒng)的信息分析、發(fā)布、共享渠道，引導群眾正確理性看待疫情，使廣大醫(yī)務工作者精準施救，使每位公民都能自覺參與疫情防控，為國民健康貢獻自己的力量。
（作者為中山大學公共衛(wèi)生學院教授）
【參考文獻】
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③Dale Fisher et al “Pandemic response lessons from influenza H1N1 2009 in Asia”, Respirology, 16(6), 2011.
責編/銀冰瑤 美編/楊玲玲
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