近年來，隨著城市間人口流動性加強，加快推進醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的呼聲反映強烈，國家政策層面，不斷強化推進路徑，走出了由省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算實現(xiàn)了全國異地就醫(yī)即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的政策軌跡。都江堰市作為全國風景名勝區(qū)，境內(nèi)旅游資源富集，擁有“三遺”、5A級旅游景區(qū)等殊榮，全市森林覆蓋率60%，年均氣溫15.2攝氏度，立足資源稟賦，吸引著來自全國各地的游客觀光游覽，全年接待游客約2488萬人次。

都江堰市由于特殊的地貌特征，與阿壩州、汶川縣接壤，在我市長期居住的異地人口約10萬余人，針對這一龐大群體的醫(yī)療需求，我市自2014年10月起正式實施省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算，2017年2月至今，我市共有58家定點醫(yī)療機構(gòu)先后開通全國異地就醫(yī)即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，機構(gòu)覆蓋率達到100%。

都江堰市異地就醫(yī)結(jié)算全覆蓋工作的扎實推進，受到了全國政協(xié)視察團、人社部、四川省、成都市相關(guān)部委、領(lǐng)導的肯定和廣大城鄉(xiāng)居民的好評，為助推我市落實“兩個率先”，打造國際化營商環(huán)境提供強有力的醫(yī)療保障支撐。

一、創(chuàng)新管理機制，踐行制度實施“先行者”

（一）強化組織領(lǐng)導，搭建工作總體部署和督導經(jīng)辦工作架構(gòu)，將異地就醫(yī)住院結(jié)算工作納入重點工作，固化工作任務(wù)，嚴格時間節(jié)點，確定工作職責，扎實落實推進，真正實現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑路”的民生工作目標。

（二）強化制度保障，在成都市率先制訂了《都江堰市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（試行）》，并將異地就醫(yī)管理納入《都江堰市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法》，年度考核結(jié)果將與醫(yī)院等級評定、周轉(zhuǎn)金申請以及醫(yī)療費總額控制預(yù)決算掛鉤，進一步加強異地就醫(yī)服務(wù)管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為。

二、拓寬經(jīng)辦格局，率先實現(xiàn)“全覆蓋”

（一）率先實現(xiàn)住院刷卡全覆蓋。對全市具有住院業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作動員會，鼓勵申請開通跨省異地就醫(yī)及時結(jié)算業(yè)務(wù)。我市共有58家定點醫(yī)療機構(gòu)先后開通，并簽訂《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)協(xié)議》，覆蓋率100%，在全省率先實現(xiàn)了異地就醫(yī)即時結(jié)算機構(gòu)全覆蓋。

（二）逐步擴展門診刷卡范圍。2018年8月，首先對我市 5家定點零售藥店開通了異地門診刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)，為進一步深化異地門診刷卡工作，保障我市異地參保群眾就近就地使用個人帳戶，擬于2019年門診、藥店開通異地刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)達60家以上。同時，在管理服務(wù)方面，制訂了《都江堰市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)異地門診刷卡結(jié)算評估暫行辦法》，確保異地門診刷卡規(guī)范有序，實現(xiàn)了我市異地住院直接結(jié)算與門診刷卡并行的全方位醫(yī)療保障服務(wù)模式。

三、搭建保障平臺，做好就醫(yī)需求“排頭兵”

自開通跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算業(yè)務(wù)以來，針對系統(tǒng)設(shè)置、網(wǎng)絡(luò)安裝、經(jīng)辦規(guī)程等方面，與省、成都市進行有效對接，多次邀請專業(yè)人員至我市進行信息數(shù)據(jù)測試，確保信息系統(tǒng)運行平穩(wěn)、快速，有效保障異地參保群眾住院即時刷卡結(jié)算，近兩年，我市異地就醫(yī)結(jié)算人次不斷增加，工作成效顯著。2017年2月—2019年3月，省內(nèi)異地就醫(yī)共結(jié)算27969人次，住院總費用17457.33萬元，醫(yī)?；鹬Ц?2044.22萬元；跨省異地就醫(yī)共結(jié)算684人次，住院總費用468.49萬元，醫(yī)?；鹬Ц?31.53萬元，異地就醫(yī)人次、結(jié)算費用位列全省前列。

四、探索監(jiān)管路徑，構(gòu)筑基金使用“防護欄”

（一）創(chuàng)新信息化監(jiān)管。在智能網(wǎng)審、手工審核、專家評審三級審核模式并行的監(jiān)管手段基礎(chǔ)上，依托成都市醫(yī)療保險信息服務(wù)中心大數(shù)據(jù)篩查，通過建立紅黃預(yù)警系統(tǒng)，在海量數(shù)據(jù)中抽取醫(yī)保監(jiān)控指標，強化監(jiān)管力度，將醫(yī)療機構(gòu)每月異地就醫(yī)數(shù)據(jù)納入預(yù)警系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)的監(jiān)控分析進行預(yù)警評估，有效提高管理效率，真正做到事前監(jiān)控，事中預(yù)警，事后評估；同時建立藥店監(jiān)控平臺，將全市藥店納入實時監(jiān)控。

（二）擴大審核模式。自2018年起將異地就醫(yī)監(jiān)管和審核工作納入常態(tài)工作進行管理，對異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算量較大的定點醫(yī)療機構(gòu)作為重點監(jiān)管對象，對11家醫(yī)療機構(gòu)進行了專項評審，共抽取病歷127份，經(jīng)評審，主要存在用藥、檢查不合理等問題，按照《服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，要求醫(yī)療機構(gòu)立即整改，并追回違規(guī)金額7.08萬元，扣罰違約金7.62萬元，有效維護醫(yī)保基金安全。

（三）啟動跨區(qū)域聯(lián)動監(jiān)管。以都汶?yún)^(qū)域協(xié)同發(fā)展為契機，著力深化都汶兩地異地就醫(yī)緊密型協(xié)同監(jiān)管，共同落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任，簽定了《都江堰市汶川縣兩地醫(yī)保協(xié)同監(jiān)管異地就醫(yī)合作協(xié)議》，制訂《稽核計劃》，對我市開展有異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)且結(jié)算量較高的8家定點醫(yī)療機構(gòu)開展2018年度異地就醫(yī)專項檢查工作，檢查累計追回違規(guī)費用3.45萬元，扣罰違約金7.34萬元。

（作者單位：都江堰市醫(yī)療保障局）