根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新數(shù)據(jù)，我國(guó)人均GDP在2018年達(dá)到6.5萬(wàn)元，按平均匯率計(jì)算接近9800美元，進(jìn)入上中等收入國(guó)家。隨著收入水平的提高，我國(guó)的社會(huì)結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，中等收入群體不斷擴(kuò)大，并成為社會(huì)結(jié)構(gòu)中的主體人群。但是，中等收入群體作為社會(huì)結(jié)構(gòu)中的“穩(wěn)定器”，依然面臨家庭支出上的不確定性以及由此帶來(lái)的各種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致出現(xiàn)“群體性焦慮”。在這些“群體性焦慮”中，醫(yī)療支出成為焦點(diǎn)之一。特別是因?yàn)楦哳~醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致的家庭收入驟降、正常生活被打斷等，帶給社會(huì)的沖擊比較大。在這樣的背景下，一些極端案例往往會(huì)挑動(dòng)人們的神經(jīng)，成為“醫(yī)療焦慮”的爆發(fā)點(diǎn)。

當(dāng)中等收入群體占主體時(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的需求也會(huì)隨之快速上升

黨的十九大提出，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。中等收入群體的“醫(yī)療焦慮”正是這一主要矛盾的具體體現(xiàn)。隨著中等收入群體成為社會(huì)主體人群，我國(guó)的家庭消費(fèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大的變化，包括教育、醫(yī)療在內(nèi)的人力資本投資型服務(wù)的需求快速上升。但相對(duì)于需求的快速上升，供給的反應(yīng)是滯后的，不僅供給總量不足，而且供給質(zhì)量和供給品質(zhì)也較低。這其中既有醫(yī)療服務(wù)本身“成本膨脹”的特征，也有我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體制改革滯后、激勵(lì)機(jī)制扭曲帶來(lái)的資源使用效率低下的原因。而在醫(yī)療保障方面，一方面保障水平不足，另一方面保障的多元化不足。這些因素都導(dǎo)致中等收入群體在面對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療支出時(shí)出現(xiàn)“醫(yī)療焦慮”。

發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性規(guī)律是隨著收入水平的提高，居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，逐步從對(duì)衣食住行以及制造業(yè)產(chǎn)品的需求為主轉(zhuǎn)向?qū)Ψ?wù)業(yè)的需求為主；在對(duì)服務(wù)業(yè)的需求中，對(duì)人力資本投資型服務(wù)的需求占比越來(lái)越高。而人力資本投資型服務(wù)中，醫(yī)療衛(wèi)生與教育是最主要的兩項(xiàng)。在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的需求上升的同時(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量以及服務(wù)品質(zhì)的需求也在提高。通俗講，在低收入階段只要“能看上病”就行；但在進(jìn)入中等收入階段后，則不僅要求“能看上病”，而且要求“看好病”；不僅要求“看好病”，而且要求服務(wù)的品質(zhì)要好。從社會(huì)的一個(gè)橫截面來(lái)看，相比于低收入群體，中等收入群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和品質(zhì)都要高出很多。因而，當(dāng)一個(gè)社會(huì)中等收入群體占主體時(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的需求也會(huì)隨之快速上升。

但是，在醫(yī)療服務(wù)的供給方面，卻存在“成本膨脹”的特征：醫(yī)療服務(wù)技術(shù)替代很難，醫(yī)務(wù)人員單位產(chǎn)出或單位勞動(dòng)生產(chǎn)率的變化緩慢。幾十年前一位醫(yī)生一上午看20個(gè)患者，幾十年后相同專業(yè)的一位醫(yī)生也不會(huì)超出多少。相比于制造業(yè)行業(yè)的生產(chǎn)率變化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率變化極其緩慢。但是醫(yī)務(wù)人員的工資收入?yún)s隨社會(huì)平均工資而增長(zhǎng)。這就導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的成本相對(duì)于制造業(yè)產(chǎn)品“快速膨脹”，表現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用就是醫(yī)療支出的增長(zhǎng)速度快于其他制造業(yè)產(chǎn)品。從家庭最終消費(fèi)支出的角度，就是家庭中用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出占家庭最終消費(fèi)支出的比重隨著收入水平的提升不斷增大。

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭消費(fèi)比例不斷加大

從主要OECD（即經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織）國(guó)家來(lái)看，其在發(fā)展歷程中都經(jīng)歷了醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭最終消費(fèi)支出比重不斷上升的過(guò)程。澳大利亞在上世紀(jì)六七十年代醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭最終消費(fèi)支出的比重在4%—5%之間，這個(gè)比例在2012年超過(guò)6%，2016年達(dá)到6.42%；法國(guó)則從上世紀(jì)七八十年代的2%—3%上升到2016年的4.27%；韓國(guó)在上世紀(jì)七八十年代為3%左右，2015年也上升到超過(guò)5%；美國(guó)的這個(gè)比重是最高的，從上世紀(jì)70年代的9%左右上升到2016年的21.87%。各個(gè)國(guó)家的具體數(shù)字雖然有差異，但總體趨勢(shì)是醫(yī)療衛(wèi)生占家庭消費(fèi)支出的比重在不斷上升。

從中國(guó)的情況看，總體上也呈現(xiàn)出這樣一個(gè)趨勢(shì)：城鎮(zhèn)居民家庭消費(fèi)中，用于醫(yī)療保健支出的比重，在上世紀(jì)90年代在2%—5%之間，進(jìn)入2000年之后，在十幾年間維持在6%左右，到2015年達(dá)到了6.7%，2017年達(dá)到7.3%，2018年上升到了8.5%。從國(guó)際間比較來(lái)看，一個(gè)國(guó)家人均GDP在8000—9000美元之間時(shí)，各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭最終消費(fèi)支出的比重不同。（如下表所示）

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方改革滯后，導(dǎo)致激勵(lì)機(jī)制扭曲與供給效率低下

中國(guó)醫(yī)療支出占家庭消費(fèi)支出的比重與相同收入水平國(guó)家相比是較高的，這是中等收入群體醫(yī)療支出上產(chǎn)生“醫(yī)療焦慮”的主要原因之一。而醫(yī)療支出占比較高，除了上面分析的醫(yī)療服務(wù)“成本膨脹”特征外，還與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體制的改革滯后有關(guān)。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，分為兩個(gè)部分：一個(gè)部分是基層（或社區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在農(nóng)村包括村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在城鎮(zhèn)地區(qū)包括社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心（站）；第二個(gè)部分是醫(yī)院，包括三級(jí)十等醫(yī)院?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、常見(jiàn)病診療、慢性病管理等；醫(yī)院根據(jù)級(jí)別不同主要負(fù)責(zé)重大疾病、疑難雜癥的診療等。

近年來(lái)，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入持續(xù)加大。據(jù)2018年12月24日，財(cái)政部發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生資金分配和使用情況的報(bào)告》顯示，2013—2017年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出59502億元，年均增幅11.7%，比同期全國(guó)財(cái)政支出增幅高出2個(gè)百分點(diǎn)。在醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入中，投入到供給方的占到了52.2%，年均增長(zhǎng)11.5%。2017年財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的直接補(bǔ)助為2378億元，比2013年增長(zhǎng)83.3%。但是財(cái)政投入的增加并未有效遏制居民家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出的快速增長(zhǎng)。這背后的原因則主要在于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方改革的滯后以及由此導(dǎo)致的激勵(lì)機(jī)制扭曲與供給效率低下。

首先，公立醫(yī)院利用行政保護(hù)和公共資源“謀取私利”的行為依然存在。我國(guó)的公立醫(yī)院通過(guò)準(zhǔn)入管制、事業(yè)單位編制等獲得行政保護(hù)，并享有土地使用、財(cái)政補(bǔ)貼等公共資源的使用權(quán)；但是在經(jīng)營(yíng)行為上，卻沒(méi)有將這種行政保護(hù)和公共資源轉(zhuǎn)化為公益性服務(wù)，“逐利性”依然存在。其次，我國(guó)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然沒(méi)有形成對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和醫(yī)生服務(wù)的合理的定價(jià)及薪酬機(jī)制，醫(yī)院和醫(yī)生還主要通過(guò)藥品銷售來(lái)獲得部分收入，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，一些醫(yī)院和醫(yī)生偏好高價(jià)藥，導(dǎo)致我國(guó)藥品價(jià)格的扭曲，過(guò)度用藥、藥價(jià)“虛高”普遍存在。再次，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防、常見(jiàn)病診療、慢性病管理、轉(zhuǎn)診等方面的作用發(fā)揮有限，沒(méi)有形成“全科—?？?rdquo;之間合理的分工，導(dǎo)致大量患者涌入醫(yī)院就診，大城市、大醫(yī)院的戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)長(zhǎng)期存在。醫(yī)院就診“排隊(duì)大半天、看病幾分鐘”的狀況長(zhǎng)期存在，為人詬病。

上述這幾個(gè)問(wèn)題反映到中等收入群體中，就是對(duì)“看病難、看病貴”的體驗(yàn)愈發(fā)強(qiáng)烈。對(duì)中等收入群體而言，一方面，他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求層次隨著收入增長(zhǎng)而提升，但他們?cè)诰歪t(yī)過(guò)程中并未體會(huì)到醫(yī)療服務(wù)的便捷性、連續(xù)性、安全性，而是不斷體會(huì)到獲得合適的醫(yī)療服務(wù)面臨的各種困難和障礙。另一方面，伴隨著財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入的增加，居民家庭并未感受到醫(yī)療衛(wèi)生支出的降低，相反在家庭消費(fèi)支出中，醫(yī)療衛(wèi)生支出占比卻不斷增大。

我國(guó)醫(yī)療保障水平有待提升，多層次、多元化的保障體系還未建立

從醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的來(lái)源結(jié)構(gòu)看，醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用除了個(gè)人自付的部分，還包括政府財(cái)政支出和社會(huì)衛(wèi)生支出。社會(huì)衛(wèi)生支出主要是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)在全社會(huì)成員內(nèi)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分散為參保人提供保障，是居民應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的主要制度工具。目前，我國(guó)已經(jīng)建立了全民醫(yī)保制度，通過(guò)城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)制度覆蓋全體國(guó)民。前者覆蓋城鎮(zhèn)有就業(yè)的職工，包括退休職工；后者覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)的居民以及農(nóng)村居民。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，這是一個(gè)偉大的成就。但是，隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，特別是我國(guó)進(jìn)入上中等收入階段，基本醫(yī)療保險(xiǎn)也開(kāi)始顯現(xiàn)出保障水平不足的問(wèn)題。

從醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的來(lái)源結(jié)構(gòu)看，2017年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中，來(lái)自社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出占到了42.32%，占據(jù)主要部分。另外，除了社會(huì)支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中財(cái)政支出占到了28.91%，個(gè)人衛(wèi)生支出也占到了28.77%。個(gè)人支出占比在過(guò)去二十年間從最高峰時(shí)的60%左右下降至不到30%，這個(gè)下降主要是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出增加帶來(lái)的。但是，與其他國(guó)家相比，我國(guó)個(gè)人支出占總費(fèi)用的比例仍然偏高。2018年，我國(guó)的人均GDP是9800美元。在這個(gè)收入階段，對(duì)標(biāo)同樣是醫(yī)療保險(xiǎn)為主的國(guó)家德國(guó)，1978年德國(guó)人均GDP為9400美元，在其醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中來(lái)自個(gè)人支付的比例只有10.67%。即使是私立醫(yī)療保險(xiǎn)占主體的美國(guó)，在1978年個(gè)人衛(wèi)生支出占比也只有26.67%。在2016年，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用最為高昂的美國(guó)，其個(gè)人支付的費(fèi)用也只占11.06%。從這個(gè)角度，作為全民醫(yī)保的國(guó)家，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)支出占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比例仍有很大的提升空間。

除了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平有待提升外，我國(guó)醫(yī)療保障體系存在的另一個(gè)問(wèn)題是保障模式的單一性，多層次、多元化的保障體系還未建立。進(jìn)入上中等收入階段，中等收入群體成為社會(huì)主體，他們的需求呈現(xiàn)多元化、多樣化的特征。在醫(yī)療保障上也是如此，需要多元化、多樣化的保障。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系在滿足多元化的保障需求上缺乏靈活性。這對(duì)于中等收入群體而言，他們的一些保障需求就難以滿足。

醫(yī)保體系存在的第三個(gè)方面的問(wèn)題是治理能力不足，沒(méi)有充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為最大的購(gòu)買(mǎi)方的集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方的改革。醫(yī)療保險(xiǎn)除了分散疾病沖擊風(fēng)險(xiǎn)外，一個(gè)主要的職能是代表全體參保人集體購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，并通過(guò)集體購(gòu)買(mǎi)約束供給方的行為，提升供給方的效率。但我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的治理能力仍然較弱，在醫(yī)療費(fèi)用支付上“被動(dòng)”支付多，主動(dòng)引導(dǎo)控費(fèi)以及效率提升的能力低。這也導(dǎo)致雖然醫(yī)保基金支出不少，但基金使用效率低下、參保人的滿意度不高。

深化供方改革，完善醫(yī)保制度，緩解“醫(yī)療焦慮”

解決中等收入群體的“醫(yī)療焦慮”，首先應(yīng)該認(rèn)識(shí)到醫(yī)療服務(wù)需求的增長(zhǎng)以及醫(yī)療支出占消費(fèi)支出比重的增加是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，要正視和解決這個(gè)問(wèn)題。其次，應(yīng)該在供給側(cè)的改革上下功夫，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給效率；同時(shí)，也應(yīng)該在醫(yī)療保障制度的完善上下功夫，提升醫(yī)療保障水平，構(gòu)建多層次、多元化的醫(yī)療保障體系。

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革上，我國(guó)自2009年新一輪醫(yī)改以來(lái)，取得了不少進(jìn)展，但一些“頑疾”、一些深層次的問(wèn)題依然存在。這些深層次的問(wèn)題是導(dǎo)致我國(guó)當(dāng)前居民家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)過(guò)快的主要原因。要深入推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的改革，一是要深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革，破除公立醫(yī)院利用行政保護(hù)和公共資源“謀取私利”的逐利性，同時(shí)放開(kāi)社會(huì)辦醫(yī)，形成多層次、多元化、有序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)供給格局。二是要重構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的治理機(jī)制，形成全科與?？啤⑸鐓^(qū)與醫(yī)院之間合理的分工，構(gòu)建分級(jí)診療體系。三是徹底破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，分離醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售之間的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)。構(gòu)建合理的醫(yī)生收入與薪酬機(jī)制。

在醫(yī)療保障體系建設(shè)上，在鞏固全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，要充分考慮進(jìn)入中等收入階段后中等收入群體的保障需求，一是要逐步提升基本醫(yī)保的保障水平。二是要構(gòu)建多層次、多元化的保障制度，滿足中等收入群體多樣化的保障需求。這不僅要求基本醫(yī)保要有充分的靈活性，而且要大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，以及推動(dòng)各種各類社會(huì)互助的保障模式。而且基本醫(yī)保作為最大的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方，要提升治理能力，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的引導(dǎo)和約束，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

（作者為中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心副主任、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員）