【摘要】“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是解決我國當前醫(yī)養(yǎng)分離，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”的重要措施。作為一個多元主體參與的協(xié)同治理過程，在其建設(shè)過程中面臨著目標、信息溝通、規(guī)范制度方面的問題，需要從規(guī)范權(quán)責(zé)體系、完善政策制度、健全運行網(wǎng)絡(luò)方面，推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的建設(shè)。

【關(guān)鍵詞】協(xié)同治理理論   醫(yī)養(yǎng)結(jié)合   民生保障    【中圖分類號】C913    【文獻標識碼】A

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式可以同任一傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相結(jié)合，是一個典型的開放系統(tǒng)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老服務(wù)模式，就是從老年人的醫(yī)療衛(wèi)生需求和養(yǎng)老服務(wù)需求出發(fā)，將醫(yī)療服務(wù)和生活照料結(jié)合起來，為老年人提供持續(xù)性的照顧服務(wù)。

協(xié)同治理理論是自然科學(xué)中的協(xié)同論和社會科學(xué)中的治理理論交叉形成的一種新興理論，主要用于解釋社會系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展的問題。協(xié)同治理理論作為一種新興理論，還未形成完整的理論框架和體系，綜合國內(nèi)外協(xié)同治理的論述，其內(nèi)涵包括四個核心要義：第一，治理主體的多元化和治理權(quán)威的分散化。政府、民間組織、企業(yè)、家庭乃至公民個人都可以成為治理主體，并在治理過程中發(fā)揮和體現(xiàn)自己的權(quán)威性。第二，各治理主體之間的自愿平等與協(xié)作。相互信任是多元主體協(xié)同的基礎(chǔ)，共同目標則是動力源泉。第三，治理主體之間的協(xié)同性和權(quán)變性。協(xié)同治理的過程是權(quán)力和資源的互動過程，協(xié)同治理各主體之間是相互協(xié)作的平等關(guān)系，各主體應(yīng)自覺調(diào)整自身的利益、權(quán)責(zé)關(guān)系，讓系統(tǒng)在動態(tài)中達到平衡。第四，共同規(guī)則的制定與自組織的協(xié)調(diào)性。作為一種集體行動，各行為主體在競爭與協(xié)作的過程中形成和制定共同認可的行為規(guī)則。自組織作為協(xié)同治理過程中的重要行為體，要求實現(xiàn)自主，通過自組織間的協(xié)同實現(xiàn)社會系統(tǒng)功能的發(fā)揮。由此可見，協(xié)同治理的本質(zhì)是通過在共同處理復(fù)雜社會公共事務(wù)過程中的相互關(guān)系協(xié)調(diào)，實現(xiàn)共同行動、耦合結(jié)構(gòu)和資源共享，從根本上彌補政府、市場和社會單一主體治理的局限性。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式同傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老以及社區(qū)養(yǎng)老相比，沒有確定的責(zé)任主體，其責(zé)任歸屬主體是多元化的。這一方面讓“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式可以作為一種服務(wù)供給方式，同任一傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相結(jié)合，是一個典型的開放系統(tǒng)，另一方面，不同的主體和多種因素之間錯綜復(fù)雜的關(guān)系，構(gòu)成了一個復(fù)雜系統(tǒng)，也在系統(tǒng)內(nèi)部形成大量的非線性作用，依靠傳統(tǒng)的政府單一治理模式難以有效應(yīng)對這些問題，再造治理結(jié)構(gòu)和優(yōu)化機制必然導(dǎo)致該系統(tǒng)遠離平衡狀態(tài)，因此運用系統(tǒng)理論分析和探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式具有可行性和必要性。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)面臨的實踐難題

一致性目標形成的困難。參與系統(tǒng)的各方形成一致性的目標選擇是協(xié)同治理達成的重要前提。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式中，由政府主導(dǎo)，將醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)、社會組織、企業(yè)、老人及其家屬共同協(xié)同到“為老年人提供多元化的養(yǎng)老服務(wù)”這一框架中開展活動，但問題是養(yǎng)老服務(wù)成效的測量和評估機制并不明確，這一目標的實現(xiàn)也是一個漫長的過程，在這一過程中，參與者們不可避免地出現(xiàn)對初始目標的忽怠或偏離，更為復(fù)雜的是，各成員的利益和使命并不完全一致，各參與主體在協(xié)同的同時，還存在相互競爭，力圖讓自身利益最大化，從而使得達成目標的一致性顯得格外困難。

參與主體之間信息溝通的不暢。良好的溝通和協(xié)調(diào)是協(xié)同治理有效性的重要保證。我國的醫(yī)療和養(yǎng)老長期分屬于不同的系統(tǒng)，老年人獲取醫(yī)療服務(wù)最重要的資金渠道——醫(yī)療保險則屬于社會保障系統(tǒng)。醫(yī)療、養(yǎng)老和社保三大系統(tǒng)相對獨立，由于體制制度、行政劃分和行業(yè)差異等原因，三大系統(tǒng)之間信息溝通系統(tǒng)互不兼容，即使是在這些系統(tǒng)內(nèi)部，其信息溝通渠道也不是完全暢通，例如大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間、異地醫(yī)保之間、公立和私營養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)之間都存在信息溝通不暢的問題，這將會影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各主體之間的協(xié)同效果。

正式規(guī)范制度不健全、協(xié)調(diào)性不強。作為協(xié)同治理過程的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，是一個多元主體共同參與、共同行動的連續(xù)性過程，為保證服務(wù)過程的有序和服務(wù)目標的實現(xiàn)，需要建立起正式的規(guī)章制度和規(guī)范。2013年至今，國家各部委關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要政策約有12個，各地根據(jù)自己的實際情況，也陸續(xù)出臺了很多相關(guān)政策法規(guī)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展提供了政策依據(jù)。尤其是關(guān)于機構(gòu)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面，有的地方如北京，其政策發(fā)展得相對完整，對于醫(yī)療服務(wù)提供者、提供方式、組織保障都有較為明確的規(guī)定。但是面向居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，僅有方向性意見，具體的落實措施很少，影響了政策的完整性。同時長期的“條塊分割”的管理方式，讓醫(yī)、養(yǎng)相關(guān)政策的制定者是不同部門，政策調(diào)控的對象也不同，導(dǎo)致各部門的政策協(xié)調(diào)性較差。此外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中，各參與主體的職責(zé)、運行等方面還缺少必要的制度規(guī)范，尤其是監(jiān)督評估體系不健全，增加了實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的難度。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式建設(shè)的路徑選擇

規(guī)范“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)主體的權(quán)責(zé)體系。協(xié)同治理各子系統(tǒng)之間相互關(guān)聯(lián)、相互依存的關(guān)系，決定了協(xié)同治理結(jié)構(gòu)的核心問題是各參與主體之間的權(quán)責(zé)分配問題，這也是形成協(xié)同效應(yīng)的前提之一。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的框架下，需要明確各主體的權(quán)責(zé)劃分：首先，政府是該協(xié)同系統(tǒng)中的核心，多元主體的參與并不能削弱政府的職責(zé)，政府應(yīng)做到不缺位，不越位，應(yīng)在完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)劃、創(chuàng)新購買服務(wù)理念、完善監(jiān)督管理、強化部門間協(xié)同等方面承擔(dān)其自己的責(zé)任；其次，對于參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的其他主體包括社會組織、企業(yè)、個人應(yīng)按照權(quán)責(zé)一致的原則，同時考慮到成本與收益對等的原則，合理劃分權(quán)力、責(zé)任和角色定位；最后，建立責(zé)任考評和激勵機制，根據(jù)各參與主體的責(zé)任履行情況進行考核評價和獎勵懲罰，促使各參與主體各司其職、各盡其責(zé)。

完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的政策制度。在建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系時，完善相關(guān)的法律法規(guī)和政策體系，是形成各參與主體協(xié)同合作的關(guān)鍵。對此，我們需要首先根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實際需要，完善相關(guān)的政策法規(guī)的內(nèi)容，尤其是面向社區(qū)和居家養(yǎng)老老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，并強化政策可操作性；其次，制定標準規(guī)范和管理制度，尤其是要建立起監(jiān)督評估管理體系，保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和成效；第三，修訂民政部門和衛(wèi)計部門關(guān)于養(yǎng)老和醫(yī)療相關(guān)的政策法規(guī)規(guī)定，尤其是現(xiàn)行的醫(yī)保政策，將更多的養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)中的醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)納入醫(yī)保范圍，解決老人、養(yǎng)老機構(gòu)及社區(qū)基礎(chǔ)衛(wèi)生機構(gòu)的資金問題。

健全“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的運行網(wǎng)絡(luò)。對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合來說，打破原有體制的阻礙，拓寬多元主體參與的渠道和網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)醫(yī)與養(yǎng)之間的雙向互通銜接是實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的前提。首先應(yīng)建立起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中多主體協(xié)同參與的決策機制。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的多元主體應(yīng)該打破原有的“條塊分割”管理，和政府單一主體管理的狀況，以平等的身份，積極參與決策的制定過程，讓決策在科學(xué)、民主的基礎(chǔ)上兼顧各主體的利益，提高決策執(zhí)行的成功可能性；其次要建立利益協(xié)調(diào)機制，通過建立合理的成本分擔(dān)機制和利益補償機制，實現(xiàn)各參與主體之間的利益平衡，提高醫(yī)院、社會組織、企業(yè)參與的積極性；最后實現(xiàn)各參與主體之間的資源優(yōu)勢互補。我國醫(yī)、養(yǎng)服務(wù)資源總量不足，各項服務(wù)資源融合度不夠，造成資源的浪費，不利于資源的優(yōu)化配置，可以通過建立規(guī)章制度或者充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)的方式，促進各參與主體之間的資源分享和交流，強化資源的協(xié)同和聚合效應(yīng)。

（作者分別為華北理工大學(xué)文法學(xué)院講師；華北理工大學(xué)副教授）

【注：本文系2016年度河北省社科基金“基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的河北省社區(qū)居家養(yǎng)老模式研究”（項目編號：HB16SH039）的階段性研究成果】

【參考文獻】

①李漢卿：《協(xié)同治理理論探析》，《理論月刊》，2014年第1期。

責(zé)編/賈娜      美編/于珊