【摘要】中美兩國國情雖然不同，但改革的動力、改革的目標和方向具有相似性，都反映出政府試圖通過社會保障制度的完善，來解決特定環(huán)境下面臨的社會問題，也體現(xiàn)出了政府對民生的重視。兩國政府都通過提升醫(yī)療保險的覆蓋率，滿足貧困人群、殘障人等弱勢群體對醫(yī)療保險的需求，緩解社會矛盾，提高公眾的健康公平。

【關(guān)鍵詞】美國  公共醫(yī)療改革  新農(nóng)合 

【中圖分類號】C913.7    【文獻標識碼】A 

中美新醫(yī)改都體現(xiàn)了政府對民生的重視

19世紀上半葉以來，數(shù)位總統(tǒng)都試圖對醫(yī)療保障進行改革，但直到1965年，時任美國總統(tǒng)的林登·約翰遜才終于成功地為貧困人群和殘疾人士設(shè)立了公共醫(yī)療補助機制(Medicaid)。Medicaid項目的經(jīng)費來自于聯(lián)邦政府和州政府，其中州政府的主要職責是針對低收入群體及其家庭等，當他們符合醫(yī)療補助資格時，對其提供相應(yīng)的經(jīng)費支持。到了21世紀，醫(yī)療費用不斷上升，給家庭、企業(yè)和美國政府帶來沉重的負擔，美國醫(yī)療體系已經(jīng)不堪重負，到了必須改革的地步了。在奧巴馬政府執(zhí)政后開展的一系列改革中，醫(yī)療改革是其最重要的改革之一。奧巴馬曾在公開宣稱，如果美國的醫(yī)療體制再不改革，它將會拖垮整個美國的經(jīng)濟。

在我國，我們原來的農(nóng)村合作醫(yī)療，對農(nóng)民看病曾經(jīng)起到巨大的作用，在上世紀60年代已經(jīng)覆蓋到95%以上的農(nóng)民，但是隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推行，農(nóng)村合作醫(yī)療的制度基礎(chǔ)被打破，已經(jīng)不能發(fā)揮原有的作用。農(nóng)民的醫(yī)療保險方面開始出現(xiàn)問題，并且問題越來越突顯。因此，2002年10月，國家決定加強農(nóng)村衛(wèi)生工作，明確提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2003年地方開始試點，中央提出到2010年實現(xiàn)制度基本覆蓋。

中美兩國的醫(yī)療改革，反映出政府都試圖通過社會保障制度的完善，來解決特定環(huán)境下面臨的社會問題，也體現(xiàn)出了政府對民生的重視。兩國醫(yī)改的內(nèi)容設(shè)計都體現(xiàn)時代需要，并且滿足了社會不同群體的政治訴求，是不同群體進行利益博弈的結(jié)果。

美國Medicaid項目和中國新農(nóng)合制度的比較

第一，項目政策發(fā)展方面的比較。Medicaid項目范圍廣泛，涉及從醫(yī)院到醫(yī)生服務(wù)，從門診急診服務(wù)到專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，同時還包括家庭健康計劃咨詢等。自奧巴馬上任后，就頒布了一系列醫(yī)療改革方面的政策，奧巴馬政府試圖通過增加政府財政投入，擴大Medicaid項目的受益人群，實現(xiàn)制度的全覆蓋。Medicaid項目改革方案是簡化醫(yī)療救助計劃登記程序，為殘疾人提供以社區(qū)為基礎(chǔ)的上門服務(wù)等。聯(lián)邦政府計劃將3600萬無任何醫(yī)療保障的人口全部納入Medicaid項目，加大低收入人群在醫(yī)療服務(wù)方面的可及性。

中國新農(nóng)合的實施對象為具有農(nóng)業(yè)戶口的、自愿參保的農(nóng)民，從2003年開始試點，2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》也提出了對新農(nóng)合的改革意見。主張不斷對醫(yī)療服務(wù)體系進行完善，大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等。2011年政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準均有較大幅度的提高。2012年，衛(wèi)生部又發(fā)布相關(guān)政策，提出七項措施，加強新農(nóng)合制度建設(shè)。如財政投入加大；保障水平提高；大病保障試點工作全面推進；商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合工作加快推進；新農(nóng)合支付方式改革加快推進等。

兩國政府都在項目政策發(fā)展變化中占據(jù)主導地位，實施對象都有所擴展，主要是進行政策引導，其中美國的醫(yī)改多以失敗告終，沒有太大的政策變化。中國方面，新農(nóng)合2003年開始試點，2009年以后開始大踏步發(fā)展，這部分是由于政府財政支持力度的加大。美國的Medicaid項目，以及后來奧巴馬政府提出的醫(yī)改方案，通過立法的形式進行，并且方案的設(shè)計非常細致，責任具體到辦公室級別，費用的測算也精確到了千美元。

第二，發(fā)展路徑方面。美國Medicaid項目和中國新農(nóng)合制度，最終發(fā)展的方向不同，主要是由于兩國的文化背景不同。中美兩國有著不同的文化背景，中國普遍是以家庭為單位防范風險，醫(yī)療方面也是如此。而美國文化中強調(diào)自由的價值觀，重視自我，有著強烈的個人主義，追求自我權(quán)利的實現(xiàn)。這樣的價值觀阻礙了美國實現(xiàn)全民醫(yī)療。作為高度發(fā)展的市場經(jīng)濟體制國家，美國提倡小政府的理念，不希望政府干涉市場對資源的自由配置，這樣的觀念妨礙了政府在醫(yī)療領(lǐng)域的改革；而我國從計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型并不斷深化，從發(fā)展的過程看，由于路徑依賴的因素，中國政府依然需要作為公共服務(wù)的主要提供者和負責人，而市場機制在醫(yī)療資源的調(diào)節(jié)方面僅能承擔補充的角色。

第三，管理體制方面。美國Medicaid項目管理均由美國衛(wèi)生及公共服務(wù)部設(shè)立的醫(yī)療保險和醫(yī)療援助服務(wù)中心負責，經(jīng)費來自于聯(lián)邦和州兩級的稅收，由他們分擔醫(yī)療援助的費用。簽約的私立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)從政府得到補償。無論公民納稅多少，只要符合補助標準，依法享受待遇。這也就決定了此項目對受助人群有嚴格的資格審定。聯(lián)邦政府負責制定宏觀指導方針，并提供財政補助；州政府管轄的醫(yī)療援助管理機構(gòu)負責制定方案并執(zhí)行，涉及資格的認定、待遇的水平、醫(yī)療機構(gòu)的補助等等。

中國現(xiàn)行的新農(nóng)合統(tǒng)一由衛(wèi)生部門管理，雖然新農(nóng)合名義為保險，但性質(zhì)上更趨同于救助。為了以后更多地體現(xiàn)醫(yī)療的管理，可以將其轉(zhuǎn)由人力資源和社會保障部管理。農(nóng)村合作醫(yī)療制度統(tǒng)籌層次過低，部分地區(qū)主要是以縣（市）甚至以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為統(tǒng)籌層次。中國的新農(nóng)合籌資機制可以考慮借鑒美國的計算方法。

中國的中央和地方，與美國聯(lián)邦政府以及州和地方政府在費用負擔方面面臨著相似問題。隨著項目的不斷開展，各個地方政府在醫(yī)療的設(shè)計、服務(wù)水平、賠付率等方面自主權(quán)進一步擴大，引起各級政府費用負擔上的博弈。當醫(yī)療費用不斷擴大，為了降低費用，中央或者聯(lián)邦政府會進一步考慮減低其自身責任，減少配套撥款，這會直接影響貧困人群的就醫(yī)機會，并會導致醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量不斷下降。從而會扭曲整個醫(yī)療改革目標，并產(chǎn)生更多的社會經(jīng)濟問題。

第四，覆蓋人群方面。Medicaid項目參保人數(shù)從1972年的1760萬，增加到2009的5100萬，覆蓋率從0.84%上升到1.66%，增長了近2倍，低收入人群享受醫(yī)療服務(wù)方面得到提高。另一方面也要看到，基礎(chǔ)的覆蓋率還是很低，因素可能有很多種，如在貧困線以下的人口才可以申請，與美國的人口普查方法有關(guān)。隨著新農(nóng)合制度的推廣，制度覆蓋的人群也在不斷增加，覆蓋率從 2005 年的 75.7%達到2011年的 97.5%，覆蓋人群數(shù)量極大地提高，基金的收支呈現(xiàn)略有結(jié)余。中美兩國兩個項目享受對象的人群都在不斷增加，覆蓋率也在不斷提高，中國在普及率上遠遠高于美國，由于中國的行政管理體制，有利于自上而下開展改革，這對于新農(nóng)合的發(fā)展和改革是一個優(yōu)勢。

中美兩國國情雖然不同，但改革的動力、改革的目標和方向具有相似性，提升醫(yī)療保險的覆蓋率，滿足貧困人群、殘障人等弱勢群體對醫(yī)療保險的需求，緩解社會矛盾，提高公眾的健康公平。

對完善中國新農(nóng)合制度的啟示

第一，政府與市場相結(jié)合。醫(yī)療服務(wù)作為專業(yè)技術(shù)服務(wù)，是高度信息不對稱的。無論是依靠政府還是市場，都是為了確保醫(yī)療的安全、有效。對于中國，以政府為主，靠政府的因素更多一點，政府作為主要供給方，自上而下來提供醫(yī)療公共服務(wù)。

第二，中國還處于發(fā)展階段，農(nóng)村居民人口眾多，對于基本醫(yī)療有很大的需求，提高對新農(nóng)合的補助水平，使越來越多的農(nóng)村居民享受到基本的醫(yī)療服務(wù)。美國經(jīng)濟實力比較強大，不僅醫(yī)療資源豐富而且醫(yī)療技術(shù)先進，一旦改革涉及的成本比較高，他們更加追求效率高、成本低的方式。而我國有很強的行政動員和組織能力, 所以效率方面，我們的醫(yī)療改革要比美國高。

（作者單位：北京大學社會學系）

【參考文獻】

①曹琦、王虎峰：《美國新醫(yī)改：根由、路徑及實質(zhì)》，《中共中央黨校學報》，2010年第6期。

責編/譚峰    美編/宋揚  王夢雅（見習）

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