【摘要】在大數(shù)據(jù)背景下，公立醫(yī)院改革在面臨機(jī)遇的同時也面臨著現(xiàn)實(shí)困境：一是大數(shù)據(jù)思維尚未形成；二是利益藩籬難以突破；三是管理體制沒有理順；四是國家財政支持不足。因此，推進(jìn)公立醫(yī)院改革必須采取既符合公立醫(yī)院自身的特色又符合改革一般規(guī)律的措施：一是進(jìn)行合理的產(chǎn)權(quán)定位；二是提高國家的財政補(bǔ)助；三是實(shí)行真正的“管辦分離”；四是加強(qiáng)政府的行政監(jiān)管。

【關(guān)鍵詞】大數(shù)據(jù)　公立醫(yī)院改革　財政支持　管辦分離　行政監(jiān)管

【中圖分類號】C913　　　 　　　【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

公立醫(yī)院改革，既是大勢所趨，又是我國醫(yī)改的瓶頸。調(diào)整醫(yī)療資源分布、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公平性、提高醫(yī)療服務(wù)績效，真正讓老百姓感受到看病方便，看病便宜，主要依靠公立醫(yī)院的改革。①2010年，國家聯(lián)系試點(diǎn)城市公立醫(yī)院改革啟動以來，各試點(diǎn)城市積極探索，改革取得明顯進(jìn)展，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，奠定了拓展深化改革試點(diǎn)的基礎(chǔ)。但是公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)長期艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程，當(dāng)前還存在一些比較突出的矛盾和問題。本文擬結(jié)合大數(shù)據(jù)背景對公立醫(yī)院改革存在的現(xiàn)實(shí)困境和應(yīng)對策略進(jìn)行探討。

大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院改革面臨的機(jī)遇

公立醫(yī)院對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出了巨大的貢獻(xiàn)，具有舉足輕重的作用。然而，由于各種因素的制約，導(dǎo)致了公立醫(yī)院在運(yùn)行中出現(xiàn)了一些問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)患關(guān)系和國家聲譽(yù)。因此，近年來，我國一些地方陸續(xù)啟動了公立醫(yī)院改革，并取得了一定成就。未來，我國的公立醫(yī)院改革還有很長的一段路要走，大數(shù)據(jù)的興起也為這一改革提供了重要機(jī)遇。具體來說，大數(shù)據(jù)為公立醫(yī)院改革帶來四個方面的重要機(jī)遇：

大數(shù)據(jù)將給公立醫(yī)院改革帶來新理念。大數(shù)據(jù)的核心元素是開放、共享、多贏。大數(shù)據(jù)的這種核心元素將會影響到到社會的方方面面，包括公立醫(yī)院的改革。受大數(shù)據(jù)的影響，或者說，在大數(shù)據(jù)的背景下，公立醫(yī)院將會從過去封閉、保守、獨(dú)占的思想桎梏中解放出來，樹立一種與大數(shù)據(jù)相匹配、相融合的理念，即開放、共享、多贏的理念。這種理念是公立醫(yī)院改革的重要基礎(chǔ)，也是廣大民眾對公立醫(yī)院的期待。只有樹立了這種理念，公立醫(yī)院的改革才能深入下去，也才能更好地適應(yīng)不斷變化發(fā)展的社會形勢。

大數(shù)據(jù)將給公立醫(yī)院改革提供新方向。對于每天接受不同年齡、不同性別、不同身份、不同疾病患者的公立醫(yī)院來說，對患者的大數(shù)據(jù)資源的開發(fā)和利用無疑是未來的一個改革和發(fā)展方向。公立醫(yī)院的改革必須向大數(shù)據(jù)邁進(jìn)。也就是說，未來的公立醫(yī)院可以充分地借助存儲了不同患者的海量信息的大數(shù)據(jù)平臺展開對不同患者進(jìn)行科學(xué)有效的診斷，在科學(xué)診斷的基礎(chǔ)上展開相應(yīng)的治療。這不僅可以減少醫(yī)院因聘請過多的醫(yī)務(wù)人員所造成的高昂運(yùn)營成本，而且還可以提高醫(yī)生對病人的診斷精確率和治療成功率。

大數(shù)據(jù)將給公立醫(yī)院改革輸入新動力。盡管公立醫(yī)院已經(jīng)為保障廣大民眾的身心健康做出了巨大的貢獻(xiàn)，但它離民眾對它的期待還存在相當(dāng)大的一段距離，而這段距離正是當(dāng)前的公立醫(yī)院改革的發(fā)展?jié)摿χ?。此其一。其二，大?shù)據(jù)所蘊(yùn)藏的豐富資源以及民眾對它的無限憧憬將激起民眾追求更高質(zhì)量的生活，這其中也包括追求優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。受大數(shù)據(jù)所引起的民眾對優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的驅(qū)使，公立醫(yī)院的改革將會得到廣大民眾的支持；公立醫(yī)院越能為廣大民眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，就越能得到民眾的擁護(hù)和支持。這就是大數(shù)據(jù)給公立醫(yī)院改革輸入的新動力。

大數(shù)據(jù)將給公立醫(yī)院改革吹響新號角。雖然大數(shù)據(jù)興起的時間不長，但大數(shù)據(jù)已經(jīng)成為一種時代潮流，因?yàn)樗耆先祟惿鐣陌l(fā)展趨勢。那么，以大數(shù)據(jù)為支撐的公立醫(yī)院改革也是一種符合潮流之舉。進(jìn)一步來說，公立醫(yī)院改革的大氣候已經(jīng)在大數(shù)據(jù)的支撐下形成了，接下來就是改革的具體實(shí)施。在公立醫(yī)院改革的具體過程中，可能會遇到一些人為的障礙，但這些障礙并不為懼。總之，大數(shù)據(jù)將給公立醫(yī)院改革吹響新號角。

大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院改革的現(xiàn)實(shí)困境

當(dāng)然，公立醫(yī)院的改革并不會一帆風(fēng)順，而會面臨一系列的困難和阻礙。這些困難和阻礙主要集中在以下四個方面：

大數(shù)據(jù)思維尚未形成。所謂“大數(shù)據(jù)思維”，就是指對大數(shù)據(jù)的意義有清醒的認(rèn)識并能夠接受和運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析和解決某些問題的一種意識。大數(shù)據(jù)思維在大數(shù)據(jù)時代是非常重要的，它能夠幫助其擁有者以一種事半功倍的方式，去解決一些以往難以解決或者說需要付出較大代價才能解決的問題。盡管醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)尤其是醫(yī)院是利用互聯(lián)網(wǎng)較早的領(lǐng)域，但是，醫(yī)務(wù)工作者還沒有形成大數(shù)據(jù)思維。再加上，大數(shù)據(jù)的發(fā)展迅速，醫(yī)務(wù)工作者既有的思維方式和能力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上大數(shù)據(jù)的發(fā)展步伐。因此，在關(guān)于疾病以及診斷、治療等龐大的大數(shù)據(jù)面前，醫(yī)療工作者也不能對其進(jìn)行有效運(yùn)用從而發(fā)揮出比目前更好的水平。不過，公立醫(yī)院的改革可以朝大數(shù)據(jù)的方向努力，但在短期內(nèi)還不能在運(yùn)用大數(shù)據(jù)上獲得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展和突破?？傊?，廣大的醫(yī)務(wù)工作者的大數(shù)據(jù)思維尚未形成，是制約大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院改革的一個障礙。

利益藩籬難以突破。正如有學(xué)者所指出的那樣，“公立醫(yī)院改革最難的還是利益糾葛難以突破”。②公立醫(yī)院雖然是一個為廣大患者或病人服務(wù)的公益性機(jī)構(gòu)，但是，其醫(yī)務(wù)工作者也有自己的特殊利益，而且在很多情況下他們會首先考慮自己的特殊利益。公立醫(yī)院的改革是一個重新分配利益的過程，即是一個“拿刀子割自己的肉”的過程。在這一過程中，必定會有一部分人的利益將會受到損失。因此，作為“理性經(jīng)濟(jì)人”的醫(yī)院及其工作者，是絕不會主動地允許拿掉自己的利益或者使自己的利益在改革中受損的。再加上，將大數(shù)據(jù)引入公立醫(yī)院的改革即公立醫(yī)院充分地運(yùn)用大數(shù)據(jù)進(jìn)行診斷和治療的新模式，將會嚴(yán)重削弱一部分利用傳統(tǒng)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)獲利的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者的利益。因此，為了維護(hù)既得利益，一部分公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)工作者必定會采取各種方式和手段來阻擾公立醫(yī)院的改革。那么，利益藩籬難以突破就成為大數(shù)據(jù)公立醫(yī)院改革面臨的第二個比較大的障礙。

管理體制沒有理順。在我國的公共服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的管理體制相對比較復(fù)雜，甚至可以說比較混亂。③國家對醫(yī)院的管理混亂源自醫(yī)院肩負(fù)的雙重身份和承擔(dān)的雙重使命：一方面，醫(yī)院是一個公益性機(jī)構(gòu)，它擔(dān)負(fù)著國家的公共衛(wèi)生保障職能，即需要代表國家及其衛(wèi)生部門為民眾盡可能地提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；另一方面，醫(yī)院又是一個市場主體，在國家不能為醫(yī)院提供充足的經(jīng)費(fèi)支持的情況下，醫(yī)院需要按照市場經(jīng)濟(jì)的邏輯運(yùn)行，即通過向社會出售醫(yī)療服務(wù)而獲得經(jīng)濟(jì)收益來保障自己的生存和發(fā)展。在現(xiàn)實(shí)中，這種雙重身份是很難同時實(shí)現(xiàn)的，尤其是在國家不給醫(yī)院提供經(jīng)費(fèi)支持的情況下，醫(yī)院通常就會以第二種身份面世，即按企業(yè)的邏輯進(jìn)行經(jīng)營和謀利。而且，國家對于醫(yī)院的這種以營利為目的的市場行為也不會過多地干預(yù)，基本上是持默許態(tài)度。只要公立醫(yī)院不發(fā)生嚴(yán)重的違規(guī)行為或惡性事件，政府一般不會介入醫(yī)院的管理。這也是我國的公立醫(yī)院產(chǎn)生混亂局面的主要根源之一。政府既將救死扶傷的使命賦予公立醫(yī)院，又不向公立醫(yī)院提供充足的經(jīng)費(fèi)支持，那么，在很多情況下政府也就管不了公立醫(yī)院，公立醫(yī)院就能夠完全按照自己的邏輯運(yùn)營，從而也就經(jīng)常使自己處于輿論的風(fēng)口浪尖上?？傊芾眢w制沒有理順是公立醫(yī)院改革面臨的第三個比較大的障礙。

國家財政支持不足。在前面，我們論述了公立醫(yī)院改革所面臨的三個方面的障礙，其中至少有兩個障礙都與利益有關(guān)，即與錢有關(guān)。因此，說到底，公立醫(yī)院的改革還是一個錢的問題。進(jìn)而言之，如果國家有充足的經(jīng)費(fèi)投給公立醫(yī)院，公立醫(yī)院就不會出現(xiàn)嚴(yán)重的社會問題，比如，“長期的‘以藥養(yǎng)醫(yī)’機(jī)制使醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，醫(yī)院趨利行為明顯，公益性逐漸削弱，醫(yī)患糾紛時有發(fā)生”④，其改革也不會面臨巨大的阻力，至少不會像目前這么艱難。尤其是在大數(shù)據(jù)背景下推進(jìn)公立醫(yī)院的改革更需要大量的資金。主要是因?yàn)?，大?shù)據(jù)的運(yùn)用及其平臺建設(shè)需要相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備以及技術(shù)人員，而這都需要進(jìn)行相應(yīng)的資金投入。從長遠(yuǎn)來看，雖然對大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)的投入既有利于國家，又有利于醫(yī)院，還有利于民眾。但是，由于國家對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財政補(bǔ)助本身就相當(dāng)不足，因此，公立醫(yī)院并不會從自己的腰包中拿出大量的資金進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)。而要建好醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)平臺，必須國家出手，進(jìn)行更多的財政轉(zhuǎn)移支付。然而，就短期來看，國家在這方面的動力和積極性都是不足的。總之，國家財政補(bǔ)助不足，是大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院改革面臨的又一個比較大的障礙。

大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院改革的應(yīng)對策略

雖然公立醫(yī)院的改革面臨著諸多艱難，但是，公立醫(yī)院的改革仍得繼續(xù)。公立醫(yī)院的改革既要遵循自身的特色，也要符合一般的改革邏輯。就當(dāng)前的情況來看，可從以下四個方面來推進(jìn)我國公立醫(yī)院改革：

進(jìn)行合理的產(chǎn)權(quán)定位。政府辦醫(yī)院效率低、質(zhì)量差的觀點(diǎn)曾經(jīng)在國內(nèi)學(xué)術(shù)界流行。在一些學(xué)者看來，政府辦的公立醫(yī)院無論是從效率上講，還是從質(zhì)量上講，都不如民營醫(yī)院、私立醫(yī)院，乃至外資醫(yī)院。但是，“從國外的比較研究可以看出，醫(yī)療服務(wù)的提供者究竟是公是私并非問題的關(guān)鍵。”⑤新加坡的公立醫(yī)院的改革實(shí)踐就充分地證明，政府控制公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)是公立醫(yī)院改革取得成功的前提條件，也是醫(yī)療事業(yè)蓬勃發(fā)展的關(guān)鍵。進(jìn)而言之，“不管采取何種模式的改革，政府牢牢掌握對醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，是貫徹改革意志和調(diào)控公立醫(yī)院行為的基礎(chǔ)，民營化不應(yīng)成為公立醫(yī)院改革的主流。”⑤因此，我國的公立醫(yī)院改革絕不能走全民營化的道路，政府必須要控制一部分醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，辦一部分公立醫(yī)院，以保障對整個國家的醫(yī)療事業(yè)進(jìn)行宏觀調(diào)控，從而為國民提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。與此同時，在政府控制的一部分公立醫(yī)院之外，可以允許和鼓勵民營資本、外籍資本投資發(fā)展非公立醫(yī)院事業(yè)。民營資本、外籍資本在醫(yī)療領(lǐng)域可以與公立醫(yī)院進(jìn)行公平的競爭，并受到法律和政府的保護(hù)。并且，對于民營資本、外籍資本在辦醫(yī)院方面取得的成功經(jīng)驗(yàn)，公立醫(yī)院要大膽地學(xué)習(xí)和借鑒，以帶動整個國家醫(yī)院和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步。

提高國家的財政補(bǔ)助。與對軍隊(duì)國防、行政管理、市政工程等方面的財政投入和財政補(bǔ)助相比較，國家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的財政投入以及財政補(bǔ)助是比較偏低的。正如有學(xué)者指出，“當(dāng)前我國公立醫(yī)院行為失范，而政府缺乏有力的干預(yù)手段，最直接的原因就是改革以來一路下降的政府對衛(wèi)生系統(tǒng)的財政補(bǔ)助。”⑥換言之，由于國家對公立醫(yī)院的財政補(bǔ)助削弱，導(dǎo)致政府利用財政杠桿調(diào)控公立醫(yī)院行為的能力也遭到了削弱。在這樣的情況下，公立醫(yī)院改革必須要提高國家對醫(yī)院的財政補(bǔ)助⑦，發(fā)揮國家的宏觀調(diào)控能力，糾正醫(yī)院的某些不當(dāng)行為。而且，需要指出的，國家的財政補(bǔ)助不能偏向于醫(yī)療服務(wù)的供給方—醫(yī)院，而是應(yīng)該傾向于醫(yī)療服務(wù)的需求方—患者。這是因?yàn)?，傾向于醫(yī)院的財政補(bǔ)助并不會使醫(yī)院在醫(yī)療過程中服務(wù)于患者。用一句形象的話說，對于財政補(bǔ)助，“醫(yī)院會得多少吞多少，吞了之后并不會吐出來”。政府還可以利用大數(shù)據(jù)，識別不同的患者人群，從而根據(jù)患者的實(shí)際情況，比如貧困狀況、病情、所獲得支助等有差別地向患者提供財政補(bǔ)助，而不是“一刀切”向所有的患者提供相同的財政補(bǔ)助。

實(shí)行真正的“管辦分離”?，F(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)非常重要的一個成就，就是創(chuàng)立了企業(yè)（公司）法人治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院在進(jìn)行市場化改革后，也要按照通行的市場準(zhǔn)則來重構(gòu)公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，即董事會（理事會）—院長治理結(jié)構(gòu)。在董事會（理事會）—院長治理結(jié)構(gòu)下，董事會（理事會）和院長要進(jìn)行明確的分權(quán)。具體來說，董事會（理事會）只負(fù)責(zé)對醫(yī)院的重大事務(wù)進(jìn)行集體決策，決策之后交給院長具體執(zhí)行和實(shí)施，并對院長的經(jīng)營行為進(jìn)行監(jiān)督；而院長則按照董事會的決策負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常運(yùn)營，并定期或不定期地向董事會匯報醫(yī)院的經(jīng)營情況。⑧這就是說，管醫(yī)院的不是辦醫(yī)院的，辦醫(yī)院的不是管醫(yī)院的。“管辦分離”的治理結(jié)構(gòu)能夠確保醫(yī)院在懂辦醫(yī)院的職業(yè)經(jīng)理人手中以一種符合市場運(yùn)行規(guī)則的方式高效優(yōu)質(zhì)地運(yùn)營，減少醫(yī)院在運(yùn)營過程中因決策失誤而造成不必要的重大損失，尤其是能夠保證醫(yī)院能夠?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。而且，由于院長是在董事會（理事會）的監(jiān)控之下行使權(quán)力的，因此，院長及其醫(yī)護(hù)人員的尋租行為也會得到有效遏制。

加強(qiáng)政府的行政監(jiān)管。只要按照市場經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行規(guī)則來運(yùn)行的領(lǐng)域，就都會存在著“市場失靈”的現(xiàn)象，醫(yī)療領(lǐng)域尤其是醫(yī)院也不例外；而且，醫(yī)療領(lǐng)域的“市場失靈”還相當(dāng)普遍的，比如，醫(yī)護(hù)人員與藥商合謀的尋租行為。因此，醫(yī)院的運(yùn)行離不開政府的監(jiān)管。隨著改革的深入，政府對醫(yī)院的監(jiān)管職能加強(qiáng)而不能松懈。當(dāng)然，加強(qiáng)政府對公立醫(yī)院的行政監(jiān)管，并不意味著政府對于公立醫(yī)院進(jìn)行事無巨細(xì)的監(jiān)管，而是“抓住幾個最重要的控制點(diǎn)監(jiān)管公立醫(yī)院的行為，這幾個控制點(diǎn)包括：服務(wù)費(fèi)率的調(diào)整、貴重儀器設(shè)備的購置、病床分級配置比例和執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范”⑨。由于公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)屬于政府，因而是代表著政府為民眾提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，因此，在很多情況下，政府對于醫(yī)院的違規(guī)行為，都會采取“睜一只眼閉一只眼”的態(tài)度，一方面是為維護(hù)醫(yī)院的利益，另一方面也是為維護(hù)自己的聲譽(yù)。雖然這在短期內(nèi)確實(shí)維護(hù)了政府的形象，但從長遠(yuǎn)來看，卻對政府非常不利。因此，在未來的公立醫(yī)院改革中，政府要真正地發(fā)揮對公立醫(yī)院的監(jiān)管作用，對公立醫(yī)院在運(yùn)行過程中出現(xiàn)的違規(guī)行為，必須予以嚴(yán)懲，絕不姑息。

（作者分別為河北醫(yī)科大學(xué)副教授，河北醫(yī)科大學(xué)講師；本文系河北省2015社會科學(xué)基金項(xiàng)目“大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院改革的現(xiàn)實(shí)困境與應(yīng)對策略”和河北省2015高等學(xué)校人文社會科學(xué)研究項(xiàng)目“大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院改革研究—基于醫(yī)院信息化建設(shè)的視角”研究的階段性成果，項(xiàng)目編號：HB15SH031、SD151085）

【注釋】

①李玲，江宇：“關(guān)于公立醫(yī)院改革的幾個問題”，《國家行政學(xué)院學(xué)報》，2010年第4期。

②呂小軍，費(fèi)太安：“借鑒雙軌制破解公立醫(yī)院改革難題”，《經(jīng)濟(jì)研究參考》，2014年第63期。

③劉麗杭：“公立醫(yī)院改革：尋求政府與市場之間和諧平衡”，《江西社會科學(xué)》，2009年第5期。

④那非?。?ldquo;公立醫(yī)院改革的先行者”，《求是》，2011年第23期。

⑤⑥⑧⑨［新加坡］“‘醫(yī)改’的政策學(xué)習(xí)與政策工具—中國公立醫(yī)院改革與新加坡經(jīng)驗(yàn)”，《東南學(xué)術(shù)》，2010年第3期。

⑦朱宏晉：“財政支持公立醫(yī)院改革的路徑思考”，《中國財政》，2015年第2期。

責(zé)編 /張蕾