降低社會風險
在改革開放以前的中國，雖然收入與生活水平不高，但大鍋飯與鐵飯碗讓人們有一種安全感，因為農(nóng)村的社隊和城鎮(zhèn)的單位為抵御各種風險(如失業(yè)、患病、養(yǎng)老)提供了庇護所。改革開放以后，人們的收入與生活水平不斷提高。不過，與此同時，社隊和單位逐步瓦解，“鐵飯碗”被打破，“大鍋飯”被端走。在這種新格局下，即使中高收入群體也深感各種風險威脅巨大，低收入群體就更不用說了。在20世紀八九十年代，中國政府曾一度誤認為，市場導向的改革意味著由個人與家庭承擔這類風險，從而漠視了自己在這方面的責任。進入新世紀以后，這種狀況開始改變。在涉及絕大多數(shù)民眾福祉的最低生活保障、醫(yī)療保障、養(yǎng)老保障、住房保障、工傷保險、失業(yè)保險等方面，政府出臺了一系列社會政策，其保障范圍越來越廣、保障水平越來越高、保障體制越來越健全。
最低生活保障。城市居民的最低生活保障(低保)制度最初在上海市設立。1997年，在大規(guī)模“減員增效、下崗分流”啟動之時，國務院頒布了《關于在全國建立城市居民最低生活保障制度的通知》，開始在全國范圍內(nèi)推行城市低保制度，但各級地方政府當時似乎沒有什么緊迫感。此后3年，全國低保覆蓋面擴展緩慢。到2000年，全國只有403萬城鎮(zhèn)居民獲得低保補助。次年，由于前幾年大規(guī)模、持續(xù)性下崗引發(fā)的城市貧困現(xiàn)象開始攪動社會不安，各級政府才開始擴大對國有大中型企業(yè)特困職工低保的覆蓋面。26 2002年，覆蓋面進一步擴展，中央政府要求對各地城市貧困人口做到“應保盡保”。到該年底，低保覆蓋人數(shù)總數(shù)猛增至2065萬人。其后10年，低保人數(shù)一直在2300萬上下浮動，基本上將全國城鎮(zhèn)符合條件的低保對象都納入了保障范圍(見圖7)。
城市貧困問題固然麻煩，更嚴重的貧困問題存在于農(nóng)村。新世紀以前，由于農(nóng)村貧困仍是普遍現(xiàn)象，中國政府農(nóng)村扶貧政策的重點不得不放在扶持貧困地區(qū)的發(fā)展上。這種扶貧戰(zhàn)略功效卓著，在1981年至2004年間，中國有5億人擺脫了貧困。27
進入新世紀后，按照中國政府設置的貧困標準，貧困發(fā)生率已降至3.5%以下。這樣一來，在繼續(xù)關注貧困地區(qū)的同時，中國政府也開始把目光轉向貧困人口，包括居住在貧困地區(qū)以外的那些貧困人口。
從1997年開始，中國東部沿海地區(qū)部分有條件的省市開始逐步建立農(nóng)村最低生活保障制度。但直到2004年，中央政府才要求全國范圍內(nèi)有條件的地方探索建立農(nóng)民最低生活保障制度。28 經(jīng)過3年的試點，2007年初，中共中央、國務院在《關于積極發(fā)展現(xiàn)代農(nóng)業(yè)扎實推進社會主義新農(nóng)村建設的若干意見》(中發(fā)〔2007〕1號)中明確要求，年內(nèi)在全國范圍建立農(nóng)村最低生活保障制度，將符合條件的農(nóng)村貧困人口納入保障范圍，重點保障病殘、年老體弱、喪失勞動能力等生活常年困難的農(nóng)村居民，并確保在年內(nèi)將最低生活保障金發(fā)放到戶。29 這意味著，農(nóng)民村落內(nèi)部的互助共濟體制向國家財政供養(yǎng)體制過渡，是中國歷史上的一次劃時代轉變。結果，當年納入農(nóng)村低保范圍的人口就猛增了2000多萬，達到近3600萬。30 此后，農(nóng)村低保的覆蓋范圍逐步擴展，如果加上集中供養(yǎng)與分散供養(yǎng)的五保戶，總人數(shù)在2012年底達到近5900萬。城鄉(xiāng)低保的總覆蓋人口超過8000萬(見圖7)，相當于德國全國人口的總和。
目前，城鄉(xiāng)低保的補差水平還很低，但增速很快。城鎮(zhèn)低保月補差的年均增速18.7%，農(nóng)村低保月補差的年均增速21.6%;這使得前者在2001～2012年間增長了6.3倍，后者在2006～2012年間增長了3.2倍(圖8)。隨著國家財政投入力度的加大，城鄉(xiāng)低保水平肯定還會進一步提高。
醫(yī)療保障。改革開放以前，中國有三套醫(yī)療制度，即為政府機關、大專院校和事業(yè)單位雇員建立的公費醫(yī)療制度，為國有企業(yè)和部分集體企業(yè)職工建立的勞動保險制度，以及農(nóng)村以社隊為基礎的合作醫(yī)療制度。它們?yōu)榻^大多數(shù)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民提供了廉價、平等的基本醫(yī)療保障。
20世紀80年代初，隨著人民公社制度的瓦解，曾廣受國際贊譽的農(nóng)村合作醫(yī)療制度迅速崩潰。在城鎮(zhèn)地區(qū)，20世紀90年代大規(guī)模的轉制、下崗使得公費醫(yī)療和勞動保險制度雙雙萎縮。結果，到世紀之交，八成以上的農(nóng)村居民以及半數(shù)以上的城鎮(zhèn)居民陷入了沒有任何醫(yī)療保障的境地。31
為了回應民眾對“看病難、看病貴”的關切，中國政府于1999年開始推廣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。新制度涵蓋了離退休人員，使這個健康狀況相對脆弱的人群得以享受基本醫(yī)療保障，但不再覆蓋職工的親屬，也未將個體從業(yè)者、非正規(guī)部門的職工和流動人口納入保障范圍。因此，盡管新制度發(fā)展很快，到2006年它的覆蓋面僅占城鎮(zhèn)人口的1/4。如果把流動人口考慮進去，實際覆蓋率更低。
針對農(nóng)村的衛(wèi)生危機，中共中央、國務院于2002年10月作出《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”(簡稱“新農(nóng)合”)，目標是“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”。為了實現(xiàn)這個目標，中國政府決定，從2003年起，由各級財政對參加新農(nóng)合的農(nóng)民進行補貼。32 新農(nóng)合改變了合作醫(yī)療的性質，它不再是以村、鄉(xiāng)社區(qū)為單位的互助組織，而是由政府組織、引導、支持的、統(tǒng)籌層次更高的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。33
但是，人們對這些舉措的力度與進度并不滿意。2005年3月，國務院發(fā)展研究中心課題組在該中心出版的《中國發(fā)展評論》上發(fā)表了一篇長達160多頁的報告《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》，對此前的醫(yī)改提出了嚴厲的批評。34 4個月后，這份報告引起了一份報紙的注意，35 并迅速在媒體上掀起巨大的波瀾，一時間“中國(此前的)醫(yī)改基本上不成功”成為攪動全國上下的話題，并由此拉開了中國新一輪醫(yī)療體制改革的序幕。2006年，在最高決策層的主導下，中央政府形成了“恢復醫(yī)療衛(wèi)生公益性，加大政府財政投入”的指導思想，正式啟動了新醫(yī)改的政策制定工作。3年后，中共中央、國務院于2009年3月最終出臺了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011)》，其總體目標是“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”。36
在新醫(yī)改方案出臺前后，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的范圍迅速擴大了。在城鎮(zhèn)，國務院于2006年發(fā)布了《關于解決農(nóng)民工問題的若干意見》，強調要“抓緊解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保障問題”。37 次年，中國政府又開始試點為城鎮(zhèn)居民(包括嬰幼兒、中小學生與其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民)提供醫(yī)療保險。38 這兩項措施著眼于解決城鎮(zhèn)在職職工以外人群的醫(yī)保問題。圖9顯示，直到2002年底，全部城鎮(zhèn)居民中只有不到1億人享有醫(yī)療保險;而到2012年結束時，這個數(shù)目已猛增至月6億人(相當于當年6.9億城鎮(zhèn)常住人口的約九成);10年間增加了6倍。
在農(nóng)村，公共財政的參與有力地推動了新農(nóng)合的快速發(fā)展。隨著各級財政對參加新農(nóng)合的補助標準不斷提高(從2003年的每人20元升至2012年的每人240元)，參加新農(nóng)合的人口迅速攀升，到2008年已突破8億大關，此后穩(wěn)定在8.3億人上下，幾乎實現(xiàn)了全覆蓋(圖10)。39
